有限撬撥復位鈦板固定治療橈骨遠端骨折50例體會

橈骨遠端骨折指距離橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，是臨床常見的骨折之一，大多累及關節面，且關節面碎裂嚴重，治療上，一般采用閉合手法復位，功能位石膏托或夾板外固定治療，隨著生活水平提高，人們對關節功能的期望越來越高，采用切開復位內固定技術治療不穩定性橈骨遠端粉碎性骨折已成為共識[1]，主要的手術方法有經皮穿針固定術，外固定架固定技術，切開復位內固定技術，腕關節鏡輔助下復位固定術等，自2009 年 7月～2015 年6月，我院采用經掌側有限切開克氏針輔助撬撥復位解剖型鎖定鈦板固定對50例橈骨遠端粉碎骨折進行治療，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組：50例，男37例，女13例，年齡19～69歲，平均47.5歲。全部為閉合性骨折，其中交通事故14例，墜落傷、摔傷及其他復合傷23例；合并其他部位骨折13例；新鮮骨折43例，陳舊骨折7例，患者全部為單側骨折，左側12例，右38例，受傷至手術時間為2 h～3 w內手術。所有病例均采用解剖鎖定鈦板治療。

1.2方法 臂叢麻醉或全麻生效后，患者仰臥位，止血帶止血滿意，常規采用橈骨遠端掌側縱弧形切口，約3 cm，沿肱橈肌內側緣及橈側腕屈肌間入路，妥善保護血管及神經，顯露骨折，向橈骨近端骨膜下潛行分離，探查大致骨折移位情況，確定橈骨莖突骨折及橈骨尺側關節面骨折關系，在C臂機透視下，手法牽引遠端骨折并借助克氏針輔助撬撥骨折碎塊復位，復位時注意避免骨折塊的二次碎裂，恢復骨折序列，維持關節面平整，恢復掌傾角及尺偏角，將能固定的大塊骨折塊暫時行閉合克氏針撬撥穿針固定，若粉碎嚴重，解剖位置不清，先將橈骨莖突骨折復位后，再將關節面處較大碎骨折予以撬撥復位，對于存在關節面骨質塌陷、缺損，行自體髂骨或人工骨植骨，將橈骨遠端關節面植骨復位滿意后，將橈骨遠端掌側解剖型鎖定鈦板放置并固定骨折，術后常規應用抗生素預防感染3～5 d。常規應用前臂石膏托外固定4 w，根據骨折穩定程度，術后4～6 d開始腕關節及前臂適度功能鍛煉；如骨折穩定性差，可術后2～3 w開始鍛煉。

1.2.1復位標準[2] ①骨折盡量解剖對位，橈骨莖突高于尺骨1 cm，注意橈偏和掌傾角的糾正[3]；②由于原始損傷，也可能由于骨折波及Lister結節，肌腱在經常摩擦而斷裂，故橈骨遠端背側需無明顯骨突，③充分發揮間接克氏針撬撥復位固定技術，盡量減少醫源性損傷，保護周圍組織及血運；④允許將復位的關節面略高出關節面，避免功能鍛煉時部分關節面處骨折復位丟失；⑤伴有嚴重的骨質疏松老年患者，塌陷、缺損處植骨需充分，必要時可骨水泥填充治療

1.2.2圍手術期要求 ①尺偏角丟失>20°，橈骨縮短>5 mm、關節內粉碎骨折、關節面移位>2 mm、手法復位失敗、合并下尺橈關節分離、骨折畸形愈合或不愈合[4]，存在血管、神經受到卡壓等癥狀，手術切開復位內固定可能是唯一選擇；②依據橈骨遠端骨折三柱理論，結合X光片及 CT三維重建技術了解骨折確切類型，以確定具體手術方案；③手術入路以損傷小，直視清晰的單一切口入路為佳，對于累及背側的骨折塊，可附加腕背側小切口克氏針輔助撬撥復位；④注意鈦板螺釘及克氏針固定的確切位置，避免螺釘及克氏針過度穿透關節面及對側骨皮質，影響關節面的恢復及術后關節功能鍛煉；⑤對于橈骨遠端干骺端粉碎且塌陷及骨缺損者，一般采用足量植骨以提供可靠的支撐[4-5]；⑥盡量早期功能鍛煉，磨造關節軟骨，改善關節功能，減少創傷性關節炎的發生。

2 結果

隨訪期間，未發現內固定物的松動、斷裂，伸肌腱的斷裂、腕管綜合征，切口感染等并發癥，術后X線片顯示：患者掌傾角5°～15°，平均8°；尺偏角12°～24°，平均17°，3例術前合并肌腱斷裂的患者術中給予修復，隨訪期間功能恢復良好，5例合并正中神經損傷的患者，隨訪期間術后明顯改善，下尺橈關節分離等癥狀，術后均取得良好改善。按照Anderson 功能評價標準進行評定本組病例，均經過經過 6～35個月的隨訪結果，全部骨折均在4個月內臨床愈合，優22例，良20例，中6例，差2例， 優良率達84%。

3 討論

橈骨遠端粉碎性骨折為不穩定骨折，采用閉合手法復位克氏針固定術、切開復位外固定架固定[6]手術損傷小，但術后往往存在骨折固定不牢固，骨折再次移位，骨折碎裂缺乏有效支撐，導致腕關節功能恢復不理想，其次腕部肌腱神經血管較多，內固定空間相對小，因此內固定物的選擇存在局限性，采用有限切開克氏針輔助撬撥復位，掌側鎖定解剖型鈦板固定治療，手術損傷相對較小，掌側軟組織覆蓋，內固定支撐固定相對牢固，早期功能鍛煉，隨著對腕關節解剖和生物力學的不斷深入研究，橈骨遠端骨折的治療也將逐漸的完善，采用個體化治療方案，選擇安全、簡單有效的方法仍是我們不斷地探索的過程

參考文獻：

[1]齊新文，王兆杰，俞華威，等.橈骨遠端鎖定鈦板內固定治療鎖骨近端粉碎性移位骨折（附13例報告）[J].山東醫藥，2011，51（10）：10-12.

[2] 郭偉全，曾志豪，劉文錦.外固定架與掌側鎖定鋼板治療C型橈骨遠端骨折的療效比較[J].現代醫院，2014，14（4）：57-60.

[3].Wudbhav NS，Nicholas AB，Jordan MB，Keith DBjuan A P.Isolated distal radialmetaphyscal fractures、Ⅳiall intact ulna：risk factors for loss of reduction[J].ChildOrthop 2011，5：459-464.

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[5].Osada D，Karnei S，Masuzaki K.et a1.Prospective study of distal radiusfractures treated with a volar locking plate system[J].J Hand Surg（Am），2008，33：69 1；

[6]楊德俊，李亞平，向登科，等.外固定架與鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠端關節內骨折[J].臨床研究，2013，21（5）：38-40.

編輯/肖慧