重型顱腦損傷手術中急性腦膨出的影響原因與預防分析

摘要：目的 探討重型顱腦損傷手術中急性腦膨出的影響原因與預防措施。方法 研究對象為我院在2012年9月～2015年9月收治的20例重型顱腦損傷術中急性腦膨出患者，分析其腦膨出原因、影響原因以及對應的預防措施。結果 在20例患者的腦膨出原因中，8例患者為急性彌漫性腦腫脹，9例為遲發性顱內血腫，腦水腫為3例；影響腦膨出的因素上與患者年齡小、昏迷時間長和凝血功能障礙有密切聯系；通過治療處理，存活率為55%，死亡率為45%。結論 在急性腦膨出的處理應對中，應該針對其產生的原因做針對性的處理，從而有效減少致殘與致死率。

關鍵詞：重型顱腦損傷手術；急性腦膨出；原因；預防

急性腦膨出屬于顱腦損傷手術中較為常見的問題，其表現為腦組織 \"饅頭狀\"的向骨窗外部做急促的膨出狀態，一般在重型顱腦損傷中更容易出現，特別是患者屬于對沖性的挫傷情況下尤為明顯。對于該類腦膨出的原因有多種，主要分為急性彌漫性腦腫脹、遲發性顱內血腫和腦水腫情況，由于具體原因不同，因此在手術中需要依據原因做相應的預防與對應的處理，從而減少損傷所造成的致殘與致死可能性。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為我院在2012年9月～2015年9月收治的20例重型顱腦損傷術中急性腦膨出患者以及對照的20例重型顱腦損傷手術未急性腦膨出者，其中膨出組男性13例，女性7例；年齡范圍為19～68歲，平均年齡為（42.6±4.1）歲；受傷到入院治療時長間隔為2～14h，平均時長為（6.2±1.3）h；通過格拉斯哥評估為3～12分，平均為（6.4±2.1）分；受損原因中，交通事故為14例，高處墜傷3例，打擊挫傷3例。患者中表現為瞳孔散大、對光反射情況消失，少部分表為瞳孔正常，光反射情況良好

1.2方法 所有患者均進行大骨瓣減壓術，在顱底手術操作中，對于可能出現腦膨出情況者對硬膜切開，將血腫與血性腦脊液做放出，并且對血壓做控制，盡可能控制在140/90mmHg以內，進行脫水和換氣處理。觀察腦膨出的腦部同側有遲發性血腫，如果存在則應該將血腫清除，而后進行對側腦部做相同操作。如果腦膨出高出骨窗在5cm范圍內，可以將頭顱打開后進行骨瓣切除，而后做血腫清除與降壓控制，最后關顱。

1.3評估觀察 評估觀察腦膨出患者的影響因素，如年齡、凝血功能和昏迷時間等；同時觀察腦膨出原因，如急性彌漫性腦腫脹、遲發性顱內血腫和腦水腫等；了解患者治療的存活率和死亡率。

2 結果

在20例患者的腦膨出原因中，8例患者為急性彌漫性腦腫脹，9例為遲發性顱內血腫，腦水腫為3例；影響腦膨出的因素上與患者年齡小、昏迷時間長和凝血功能障礙有密切聯系，見表1；通過治療處理，存活率為55%，死亡率為45%。

3 討論

對于重型顱腦損傷患者，應該做好相關處理：首先，要對患者病情做全面的評估了解，對顱腦CT影像情況做細致分析。如果影像情況表明顱骨骨折線，其骨折線走形與腦膜血管的走形有交叉情況，或者存在硬膜外下的血腫與挫傷、腦內血腫等要做好遲發性血腫與迷茫腦腫脹情況的準備，從而預防腦膨出出現，有效的做休克與誤吸處理，保證患者呼吸通道通暢，調控患者腦組織所存在的缺氧缺血問題，從而對預后情況做調整。手術中應該運用分層減壓，在顱腔內容物與外壓上要緩慢的減少來達到顱內壓緩慢降低的作用。在操作完骨瓣去除、硬膜切開與血腫清除之后患者會出現顱內壓填塞效應好轉，從而降低腦血管突發性的擴張，縮減腦血流量與提升血容量，從而避免急性腦膨出出現；在硬腦膜切開時要防止腦組織嵌頓而引發腦皮質損害；如果發現急性腦膨出要快速做換氣，同時進行20%甘露醇的快速靜滴，而后快速關顱，最大可能的對硬腦膜做修補縫合，防止運用提升顱內壓藥物。術后要做好生命體征的控制，調整低氧血癥與低血壓，做好顱內壓與靜脈壓監測，同時控制腦組織有氧代謝，降低氧耗，加強腦組織對缺氧問題的耐受力，同時積極進行對癥治療，做好補液與脫水、血糖監控，酸堿水電解質平衡。同時對于年輕、昏迷時間長與凝血功能障礙者應該提高警覺性，做好急性腦膨出的準備[1-3]。

遲發性顱內血腫屬于急性腦膨出的主要原因，一般在同側的腦內、對側硬膜外、腦內與硬膜下。在重型顱腦損傷中特別是屬于減速性損傷，容易導致沖擊部位骨折板障與破損硬膜動脈的出血，同時腦內的小血管與橋靜脈均受損，但是由于腦水腫與血腫情況而導致顱內高壓壓迫，從而并不會較多血腫，而當手術操作中去除骨瓣和切開硬膜清除血腫之后，這種壓力填塞效應會驟然消失或者降低，受損的血管與板障會快速出血，失去調節能力的小血管也會由于血管所承受的內外壓差過高而導致血管破損出血，減壓手術后會快速的出現顱內血腫，進而引發急性腦膨出[4-5]。

急性彌漫性腦腫脹是急性腦膨出的另一關鍵原因。顱腦損傷后會引發腦血管擴張，特別是在剪應力引發的橋腦藍斑、丘腦與中腦網狀結構的血管運動中樞受損，進而引發腦血管的自主調節功能缺失，在血管外驟然消除壓力后引發腦血管擴張，血容量與腦血流量會快速提升，顱內壓也快速提升，回流靜脈與靜脈竇產生受壓，血液回流受到阻力抑制，進而導致腦水腫和腦功能受損的進一步嚴重化。手術操作中如骨瓣去除和硬膜剪開等操作會導致顱內壓驟然降低，血管所承受的外壓力會快速減少，腦血管產生被動擴張，腦灌注壓提升，腦部血流量和血容量驟然提升，腦組織會產生腫脹膨出，是引發急性彌漫性腦腫脹的重要原因[6]。

此外，對于術前和術中的低血壓，以及大面積外傷性腦梗死都會導致術中引發急性腦膨出。顱腦損傷會引發顱內壓提升與腦灌注壓減少，腦血流量降低，在減速傷情況下，腦血管產生受壓拉長與扭曲，出現痙攣性收縮，腦部供應區出現缺血，進而引發腦梗死與腦水腫的嚴重化，最后導致急性腦膨出。

在顱腦CT表現上有幾點情況可以懷疑術中產生急性腦膨出：如中線移位在1cm以上；對側顱骨骨折在3cm以上，同時骨折線與硬膜動脈出現交叉；中線移位顯著且血腫占位效應較小；腦挫裂傷情況嚴重并已經出現腦內血腫；在側腦室、環池、第三腦室和基底池出現受壓后者消失。

對于急性腦膨出可能產生的患者顯著性特征情況要較好把控，從而做好對應的預防管理，盡可能的做好減少腦膨出出現和出現時及時有效處理。

參考文獻：

[1]傅心好，李偉，周維廣，王超. 重型顱腦損傷手術中急性腦膨出的原因分析及救治[J]. 立體定向和功能性神經外科雜志，2013，06：356-359.

[2]邵弘，鐘小軍，杜紅宇，等. 重型顱腦損傷術中急性腦膨出應對措施[J]. 臨床神經外科雜志，2014，05：370-372.

[3]李德龍，馬云峰. 重型顱腦損傷術中急性腦膨出43例治療分析[J]. 中國誤診學雜志，2011，13：3209-3210.

[4]劉悅. 重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的原因及對策[J]. 中外醫療，2011，22：74.

[5]安模，苗露，呂美平. 重型顱腦損傷手術急性腦膨出的臨床特點及預防[J]. 中國現代醫學雜志，2013，04：59-61.

[6]梁柱樓，馮偉文，胡振華，等. 顱腦外傷術中急性腦膨出38例原因分析及其治療[J]. 當代醫學，2012，35：47-48.

編輯/金昊天