全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防和護理

摘要：目的 研究全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防和護理方法。方法 對2008～2012年收治的27例全髖關節置換術患者，進行完善的術前檢查、心理指導，術后藥物預防、恰當功能鍛煉、密切病情觀察、及時多普勒超聲檢查來發現和護理患者。結果 27例患者中，術后DVT患者4例，發病率為14.7%，低于國內外文獻描述的發病水平。結論 通過綜合預防和護理，可降低全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的發生率。

關鍵詞：全髖關節置換術；下肢深靜脈血栓；預防；護理

在臨床上如遇到髖臼嚴重破壞、髖臼明顯退變、類風濕性髖關節炎、股骨頭壞死、股骨頭置換術失敗等患者，均可行全髖關節置換術，此術式可矯正關節畸形、穩定病變關節和消除病變關節疼痛，從而起到改善患肢功能的作用。

1 臨床資料

本組患者27例，男17例，女10例，平均年齡60歲，其中股骨頸骨折合并股骨頭缺血性壞死17例，強直性脊柱炎伴髖關節強直3例，髖臼骨折3例，類風濕性髖關節炎2例，先天性髖關節脫位2例。其中發生DVT患者4例，左下肢3例，右下肢1例，經積極治療護理，均痊愈出院。

2 護理措施

2.1術前護理

2.1.1心理護理 此類患者大多病程遷延，年齡偏大，患者及家屬心理壓力均較大，易產生恐懼、煩躁、焦慮、抑郁等心理變化，對術前及術后護理會產生不良影響，入院后應多與患者及家屬進行交流，全面了解其心理狀態，進行恰當的心理干預。

2.1.2完善術前檢查 老齡患者多伴有高血壓、糖尿病、心肺功能不全等影響手術安全的危險因素，手術前應詳細詢問病史，完善重要臟器功能檢查，發現異常情況，術前給予及時糾正調節。

2.1.3 術前常規準備 術前忌煙2 w，術前3 d開始進行手術區皮膚準備，預防性應用抗生素，指導患者進行適應性訓練，術前1 d進行交叉配血試驗、皮試等。

2.2術后護理

2.2.1一般準備 指導患者多飲水，進食清淡易消化、富含粗纖維的飲食，防止便秘的發生，并降低血壓粘稠度。忌煙以減少煙堿引起的血管收縮。注意保暖，防止感冒和肢體受涼。

2.2.2術后體位 術后當日患者絕對臥床休息，患肢抬高于心臟平面，雙下肢之間放置三角形軟枕，呈外展中立位，釘字鞋固定。膝關節微屈15度，維持下肢靜脈呈松弛狀態。

2.2.3術后觀察 術后密切觀察患者生命體征，下肢色澤、溫度、感覺、末梢動脈搏動情況，測量下肢周徑，進行雙側對比。

2.2.4 術后活動 術后1 d，根據患者身體狀態，指導其進行踝關節屈伸運動、股四頭肌等長收縮運動，每個動作20次為一組，做2～3組/d，以患者感覺不累為宜。術后第2 d，如病情允許可增加髖關節屈伸活動，應注意髖關節活動角度應<70°，同樣20次為一組，做2～3組/d。術后3 d，繼續下肢肌力訓練，如病情允許，X線確定股骨頭位置正常后，可協助患者進行床旁站立，健側肢體著地，患側前伸，雙手利用助行器進行支撐。術后第四日開始指導患者利用助行器行走，并逐步加強髖關節活動度直至出院。

2.2.5 抗凝護理 低分子肝素鈉4000單位，1次/d皮下注射，連續應用7～10 d。

3 血栓形成患者護理

3.1護理評估 由于人體靜脈存在大量側支循環，因此臨床上只有15%左右的急性近端DVT患者會出現下肢疼痛、腫脹、壓痛、Homan征陽性等典型表現，而遠端DVT患者多無自覺癥狀，有的僅出現患肢輕度疼痛和沉重感，確診后已發病數天，因此術后護士應經常詢問患者的患肢感覺，對比觀察雙下肢色澤、溫度，測量雙下肢同一平面地周徑。一旦懷疑DVT形成，應立即進行多普勒超聲檢查，診斷困難者可進行順行性靜脈造影。如發現晚且護理不當，一旦栓子脫落即可發生肺栓塞，死亡率可達40%～50%，因此預防DVT的發生就成了下肢大手術后的重要一環。

3.2護理措施

3.2.1一般護理 DVT患者應絕對臥床10～14 d，抬高患肢15°～30°，每日測量下肢周徑，切忌按摩，等待血栓極化附壁。指導患者多飲水，進食清淡易消化、富含粗纖維的飲食，防止便秘的發生，囑患者勿用力排便，以防血栓脫落引起栓塞。

3.2.2溶栓護理 有研究表明，靜脈置管溶栓的成功率為80%～90%，并發出血率僅為5%～11%，因此我院4例DVT患者均采用了靜脈置管溶栓，將溶栓導管置入病變血管達血栓處，將尿激酶直接作用于血栓，患者的癥狀在溶栓后得到明顯改善，多普勒超聲檢查證實4例患者血栓完全溶解。

3.2.3 抗凝護理 抗凝療法雖不能使已形成的血栓溶解，但能阻止血栓繼續擴大。

3.2.3.1急性期 依然采用低分子肝素鈉4000單位，1次/d皮下注射，連續應用7～10 d。應注意每次應用前檢查患者凝血酶原時間（INR）。

3.2.3.2 慢性期 急性期用藥結束后，口服華法林5 mg/d，連續應用3～6個月。應用期間隔日檢查INR，調整劑量使INR維持在2～3倍。

3.2.3.3物理治療 在慢性期進行抗凝治療的同時，可輔以機械物理治療。可選用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪，以促進下肢靜脈血回流。如有較大靜脈血栓形成，即治療后不能再通，可采用球囊導管擴張，并放置支架。

4 討論

目前血液高凝狀態、靜脈血流緩慢、血管內膜損傷是公認的靜脈血栓形成三大因素。手術的應激反應可引起血小板增加，纖維溶解系統受到抑制，使凝血加速。術前患者因關節病變下肢活動減少，術后因病情需要長期臥床，可導致靜脈血流緩慢，促使DVT形成。正常血管內膜可防止血小板的聚集及凝血系統的激活，而術中止血帶的應用、被動體位、骨水泥聚合產熱、高滲造影劑的應用，可直接或間接地損傷靜脈內膜引起下肢深靜脈血栓形成。

本組27例患者中，術后DVT患者4例，發病率為14.7%，低于前述的發病水平，可能與充分的術前準備，完善的術后護理相關。DVT多于全髖關節置換術后1～4 d發生，術后抗凝劑給予越早，DVT的發生率就會越低，但術后出血的并發癥發生率就會越高，因此我們在術后第2 d開始給與低分子肝素，避開最易發生出血的術后24 h。低分子肝素和普通肝素相比，對血小板功能的影響，對F（XⅢ）a穩定纖維蛋白聚合物作用的影響都較低，但用藥后仍有出血的危險，因此在使用時需密切監測凝血酶原時間，發現問題及時通知醫生調整劑量。

術后早期進行功能鍛煉，可大大降低DVT的發生率，同時能增強下肢肌群的力量，增強關節的穩定性，因此如病情允許應及早進行[1-2]，早期可采取被動活動與主動活動相結合的方法，逐步提高患者的耐受能力，后期應給以患者充分鼓勵，并正確指導患者主動進行離床活動。

通過全面護理，可明顯降低髖關節置換術后DVT的發生率，但我院目前統計的病例較少，護理方案還有待進一步完善和研究。

參考文獻：

[1]毛琴芬.21例骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的循證護理體會[J].當代醫學，2008，14（32）：122.

[2]牛紀娥.骨科大手術后深靜脈血栓的預防[J].全科護理，2008，6（12）：3231.

編輯/肖慧