流產手術和放/取宮內節育器致子宮穿孔臨床探討

摘要：目的 探討流產手術和放/取宮內節育器致子宮穿孔的原因、診斷及治療。方法 回顧性分析本院婦科發生及接診的39例流產手術和放/取宮內節育器導致子宮穿孔患者的臨床資料。結果 39例患者中因流產清宮術引起子宮穿孔19例，放宮內節育器引起子宮穿孔11例，取節育器引起9例。手術至穿孔發生時間3min～21h，平均（3.65±1.29）h。所有患者先行保守治療，其中4例嚴重者保守治療無效行剖腹探查子宮修補術。引起子宮穿孔的原因包括患者自身因素和醫源性因素。結論 在流產手術放/取宮內節育器前需仔細評估患者子宮情況，嚴格規范操作流程。一旦發生子宮穿孔應立即采取有效的治療，避免出血性休克危及患者生命安全。

關鍵詞：子宮穿孔；流產手術；放/取宮內節育器

人工流產清宮術、放/取宮內節育器是門診婦產科的最常見的小手術，操作較簡單，對患者的創傷較小。子宮是一個相對的密閉性腔器，該類手術操作時缺乏有效的引導，大多憑操作者的臨床經驗，如手術醫生對患者情況缺乏正確的判斷，或操作不規范，則可導致子宮穿孔（Uterine Perforation）的發生[1]。小的子宮穿孔通過抗炎、止血及修補治療可以很快痊愈，嚴重穿孔可造成腹腔、盆腔器官損傷或大出血，如果發現或救治不及時可能危及患者的生命安全。本研究總結39例流產手術和放/取宮內節育器導致子宮穿孔患者引起穿孔的原因、診斷及治療方法，旨在為預防及避免該類手術致子宮穿孔提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2010年10月～2015年9月在我院就診的39例子宮穿孔患者，入選者均有流產手術史和或取/放宮內節育器史，其中手術操作中發生子宮穿孔32例，術后出現癥狀體征聯合B超檢查確診6例。5例為在本院手術時發生，34例由基層醫院機構發生穿孔后轉入我科。入選者年齡20～53歲，平均（32.29±5.74）歲；孕次0～4次，平均（2.73±0.51）次；產次0～2 次，平均（1.36±0.18）次。子宮穿孔發生部位在前壁7例，子宮后壁5 例，子宮左角8例，子宮右角9例，子宮底10例；合并腹腔、盆腔臟器損傷3 例。

1.2方法 在操作中術者感覺操作深度超過正常子宮大小，或突然感覺器械在宮腔發生\"無底\"感，流產手術時吸出宮壁或大網膜，置器或取器時操作無法進行。患者下腹突發劇烈的牽拉痛和腹痛，伴面色蒼白、呼吸急促，心率加快、血壓快速下降等休克征象。B 超檢查見子宮內壁和外形不規整，子宮直腸陷凹積液[2]，有\"彗星尾\"征或異常聲影，腹腔有突然出現的包塊。

1.3方法 操作中如懷疑子宮穿孔，應立即停止原手術。對明確診斷子宮穿孔者，嚴密監測患者生命體征，根據穿孔大小及癥狀體征決定其治療方式。穿孔較小、患者生命體征平穩者采用保守治療，立即靜脈滴注縮宮素，利用宮縮促進較小穿孔自行愈合，并給予抗生素預防感染。保守治療過程中嚴密觀察，如患者合并進行性出現、有休克征象，或感染癥狀明顯加重者，或B超提示穿孔面積較大，合并嚴重的腹腔、盆腔臟器損傷者應立即行剖腹探查術[3]。

2 結果

39例患者中，因流產清宮術引起子宮穿孔19例，放宮內節育器引起子宮穿孔11例，取節育器引起子宮穿孔9例。手術至穿孔發生時間3min～21h，平均（3.65±1.29）h。所有患者均先采取保守治療，其中4例嚴重者保守治療無效行剖腹探查子宮修補術。39例患者發生子宮穿孔的原因見表1。

3 討論

隨著B超的普及及臨床醫療水平的提高，流產手術和（或）放/取宮內節育器時引起子宮穿孔的發生率顯著下降，目前主要發生于不規范行醫的基層醫療機構。

分析流產手術和（或）放/取宮內節育器時發生子宮穿孔的原因不外乎兩種，即患者自身因素和醫源性因素[4]。患者自身因素包括先天性子宮位置不正，或盆腔臟器手術、子宮附件手術使子宮位置發生變化，剖宮產手術導致子宮疤痕、哺乳期或長期服用避孕藥致子宮壁變薄等，都增加了流產或放/取宮內節育器等操作的難度，易引發子宮穿孔。醫源性因素包括術前檢查不仔細，術者缺乏責任心，對穿孔的高危因素缺乏必要的評估；或操作不規范、臨床經驗不足、不能應對突發情況，均可造成子宮穿孔。本組39例患者中，因自身原因發生穿孔19例，醫源性因素發生穿孔20例。因此應重點強調醫務人員責任心，不能忽視流產手術和（或）放/取宮內節育器術這種小手術的風險性，術前詳細詢問病史，排查高危因素，全面評估患者一般情況，對有腹腔、子宮手術史、剖腹產史、哺乳期婦女、長期服用避孕藥物的婦女進行重點評估，B 超檢查確定子宮的位置、形態和大小，結合婦科檢查進一步確定后方開始流產手術和（或）放/取宮內節育器術操作。并強調嚴格規范操作的重要性和必要性，擴張宮頸時依次增大擴宮條，用探針確定子宮直徑后進行操作，操作中動作輕柔，避免及杜絕子宮穿孔的發生[5]。

手術操作中如果術者突然有\"無底感\"，負壓吸引有吸空感，器械的長度超過之前探針檢查時子宮的大小；或患者出現明顯的牽扯性刺痛，應立即停止操作，排除子宮穿孔的發生。術后發生穿孔的患者常有陰道異常流血、持續性腹痛，伴發熱癥狀。B 超檢查可見腹部新增包塊、陶氏腔積液、子宮內壁和外形不規整，及典型的\"彗星尾\"等[6]。穿孔較小者通過抗炎、縮宮等保守治療能促使子宮自行修復；對持續性出血，合并腹腔、盆腔臟器損傷者應剖腹探查，行穿孔修補術或子宮縫合術，并仔細檢查相鄰器官的損傷程度，必要時請外科醫生進行相應的處理。保守治療過程中嚴密監測患者的生命體征，對無效者需行子宮切除術，防止患者因失血性休克發生死亡。本研究中，所有患者先行保守治療，其中4例嚴重者保守治療無效行剖腹探查子宮切修補術，所有患者均治愈出院。

綜上，引起流產手術和放/取宮內節育器導致子宮穿孔的因素較多，術前仔細評估患者子宮情況，術中規范操作，能預防及避免子宮穿孔的發生。一旦發生子宮穿孔，應立即采取有效的治療措施，以保守治療為主，必要時行子宮切除治療。

參考文獻：

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[6]林文雅.流產手術和放/取宮內節育器致子宮穿孔臨床分析[J].生殖醫學雜志， 2013，22（09）：709-710.

編輯/哈濤