順行與經皮逆行克氏針固定治療第五掌骨頸骨折療效比較的研究

摘要：目的 比較順行或逆行置入克氏針在治療移位的第五掌骨頸骨折的療效。方法 該研究為前瞻性研究，共納入46例患者，所有患者骨折頂點向背側移位>30°，患者隨機分為順行與逆行克氏針組，療效評估指標包括第五掌指關節主動活動范圍、疼痛VAS評分、握力、DASH評分，分別于術后3個月、6個月進行測量。結果 術后第3月時，順行置針的療效明顯優于逆行置針。ROM分別為80°和69°；VAS評分分別為2和4；握力為81%和71%；DASH評分為4.3和10.3。術后第6月時，兩種手術方式的療效無明顯差異。ROM為88°和87°；VAS評分為1和1；握力中位數為93%和91%；DASH評分為3和4.3。結論 順行置針治療移位的第五掌骨頸骨折在術后3個月內療效優于逆行置針，但術后6個月后二者療效差異不明顯。

關鍵詞：順行髓內釘置入術；經皮逆行髓內釘置入術；第五掌骨頸骨折

第五掌骨頸骨折是一種常見的損傷，大約占手骨折的20%。盡管大多數的這些骨折可以非手術治療，掌骨縮短超過3mm或嚴重的成角可能會作為手術治療的指征。生物力學研究顯示[1]骨折角30°符合正常的力學，但骨折角度大于45°會明顯的使肌肉縮短，從而限制第五根手指的活動。因此，一些外科醫生把骨折角大于30°作為第五掌骨頸骨折的手術指征。一些外科技術已經用于治療第五掌骨頸骨折，包括順行髓內釘置入術，逆行髓內釘置入術，經皮橫向置釘，外固定，切開復位微鋼板固定。Foucher[2]闡述了順行髓內釘置入術治療掌骨頸骨折的可靠性和應用的廣泛性。Lord[3]是的逆行髓內釘置入術最初的倡導者，之后引進了術中C-arm，就是逆行髓內釘置入術的改進，使用的是經皮技術。經皮逆行髓內釘置入術同樣是可靠的，使第五手指具有良好的關節主動活動范圍（ROM）和DASH評分[4]。Meta 分析顯示[5]順行髓內釘置入手術療效顯著優于經皮橫向置釘或切開復位微鋼板固定，但與逆行置釘比較，孰優孰劣尚不明確。本次研究的目的是通過臨床數據（ROM、VAS評分、握力和DASH評分）比較順行髓內釘置入術與經皮逆行髓內釘置入術在治療第五掌骨頸骨折上的療效。

1資料與方法

本研究是一項前瞻性研究。所有患者骨折頂點向背側移位>30°。排除開放性骨折，伴有其他骨折或18歲以下的患者。我們收集了從2011年1月～2013年1月的46例符合標準的患者。納入標準的患者都是男性，平均年齡29歲（從18歲～53歲）。隨機分為順行髓內釘置入術組（n=23），經皮逆行髓內釘置入術組（n=23）。術前，在順行組，受傷的一側第五掌骨頸角的平均數是56°（從42°～80°），沒有受傷的一側為12°（從8°～17°），相當于頂點向背側移位的成角為44°。在逆行組，受傷的一側第五掌骨頸角的平均數是55°（從42°～78°），沒有受傷的一側為12°（從7°～18°），，相當于頂點向背側移位的成角為44°。因此， 頂點向背側移位成角的兩個組術前差異無統計學意義（P=0.59）。術前，順行組，短縮的平均數為3mm（從1 mm～5mm），逆行組是3mm（從1 mm～5mm）（P=0.75）。用費舍爾精確檢驗評價組內分類變量的差異，惠-曼特尼u檢驗評價連續變量組間差異，P﹤0.05有統計學意義。

2結果

術后3個月，所有的臨床結果顯示順行組具有良好的效果。第五掌指關節平均主動活動范圍在順行組更大 （順行組：80°，逆行組：69°，平均數差11°，P﹤0.001）；VAS評分平均數值，順行組的得分低于逆行組（順行組：2，逆行組：4，兩組差值為2，P﹤0.001）；平均握力順行組大于逆行組（順行組：81%，逆行組： 71%，兩組差10%，P﹤0.001）；DASH評分順行組小于的逆行組（順行組：4.3，逆行組：10.3，兩組差6，P﹤0.001）。術后6個月，兩種手術方式的療效無明顯差異。第五掌指關節平均主動活動范圍，順行組：88°，逆行組：87°，平均數差1°，P=0.35。VAS評分平均數值，順行組：1，逆行組：1，兩組差值為0，P=0.67；平均握力，順行組：93 %，逆行組： 91%，兩組差2%，P=0.41）；DASH評分，順行組：3，逆行組：4.3，兩組差1.3，P=0.48。

3討論

以上結果表明，順行置針治療移位的第五掌骨頸骨折在術后 3 個月內療效優于逆行置針，但術后 6 個月后二者療效差異不明顯，此外兩種手術方式的影像學差異不大。對于運動員等，早期急需恢復手部功能的患者，適宜于順行置針。手術可依據外科醫師的偏好和患者個體特征以及術后取針難易程度等方面決定置針的方向。

參考文獻：

[1]Ali A， Hamman J， Mass DP. The biomechanical effects of angulated boxer's fractures[J]. J Hand Surg Am，1999，24：835-844.

[2]Foucher G， Chemorin C， Sibilly A. A new technic of osteosynthesis in fractures of the distal 3rd of the 5th metacarpus[J]. Nouv Presse Med，1976，5：1139-1140.

[3]Lord RE. Intramedullary fixation of metacarpal fractures[J].J Am Med Assoc，1957，164：1746-1749.

[4]Rhee SH， Lee SK， Lee SL，et al. Prospective multicenter trial of modified retrograde percutaneous intramedullary Kirschner wire fixation for displaced metacarpal neck and shaft fractures[J]. Plast Reconstr Surg，2012，129：694-703.

[5]Yammine K， Harvey A. Antegrade intramedullary nailing for fifth metacarpal neck fractures： a systematic review and metaanalysis[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24：273-278.

編輯/孫杰