微波消融治療甲狀腺結節的21例臨床病例分析

摘要：目的 探討超聲引導下經皮穿刺微波消融治療甲狀腺結節的臨床療效及安全性。方法 對21例甲狀腺良性結節在局部麻醉下經超聲引導行穿刺活檢后予微波消融治療，評價消融區的壞死和萎縮程度、消融后甲狀腺及甲狀旁腺功能、平均住院日以及消融相關的副作用及并發癥。結果 微波消融后超聲造影顯示消融結節全部喪失血供；21例甲狀腺結節微波消融術中無嚴重并發癥發生，術后當天復查患者血清TSH降低，T3、T4、FT3、FT4、TG均輕度升高；術后1月、3月復查：血清TSH、T3、T4、FT3、FT4、TG均恢復正常水平，甲狀旁腺功能均未受影響；術后3月消融結節發生萎縮，其中7例結節完全消失，9例結節體積縮小>50%，3例結節體積縮小25%～50%，2例結節體積縮小<25%。所有病例均未發生頸部皮膚燙傷、感染，無氣管、食管、神經、血管及頸部肌肉損傷和運動障礙。結論 超聲引導下甲狀腺結節微波消融治療安全性高、創傷小、并發癥少、恢復快、療效確切，是一種值得推廣的臨床治療方法。

關鍵詞：甲狀腺結節；微波消融；超聲引導

甲狀腺結節是常見病、多發病。一般人群中，甲狀腺結節觸診檢出率約為4%，高頻超聲檢出率高達20%～50%[1]。甲狀腺結節病理分型包括良性和惡性。甲狀腺結節中約5%的結節為惡性腫瘤[2]。而良性甲狀腺結節有惡變的潛能。盡管外科手術幾乎可以治療所有甲狀腺結節，但其存在創傷大，對微小及多發病灶一次性清除困難，甲狀腺全切則并發癥多，并存在需終生替代治療等不足[3]；熱消融技術因創傷小、安全性高、定位準確等優點，近十余年來逐漸成為臨床非手術治療甲狀腺結節的方法之一。微波消融（microwave ablation，MWA）為熱消融的一種，微波是一種高頻電磁波，它通過微波輻射器把某個頻率下的電磁波能量轉換成微波輻射能，后者被組織吸收而轉換成熱能，使組織因受熱而溫度升高，使組織凝固壞死[4]。我院率先開展甲狀腺結節微波消融治療，現對該治療的臨床療效及安全性進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2015年3月～6月在云南省曲靖市第一人民醫院接受甲狀腺結節MVA治療的患者21例，男性5例，女性16例，年齡25～73歲，平均47歲，患者術前均行甲狀腺結節細針穿刺活檢，均為良性結節，結節直徑6～38mm。患者術前血檢無甲狀腺及甲狀旁腺功能亢進或減退，無橋本氏甲狀腺炎及亞甲炎。

1.2方法 常規消毒鋪巾。超聲引導下穿刺，利多卡因和生理鹽水制成混合液局部麻醉并形成隔離帶，注入造影劑后于動脈期顯示高增強，延遲期顯示低增強。在超聲實時引導下治療針進入結節出進行消融，消融后再次超聲造影。

1.3效果評價 主要觀察：①甲狀腺結節的超聲造影檢查；②甲狀腺結節微波消融后體積縮小程度，以V=4/3πr3計算結節體積，其中r為結節超聲最大半徑線，分為結節完全消失，體積縮小>50%，體積縮小在25%～50%之間，以及體積縮小<25%。③分析所有病例手術后平均住院日。

1.4統計學方法 使用SPSS16.0軟件，配對T檢驗分析TSH、T3、T4、FT3、FT4、TG和全段甲狀旁腺激素（iPT）、降鈣素（Cal）、血清鈣（Ca）在治療前后的變化。

2結果

2.1甲狀腺結節的超聲造影檢查 消融后超聲造影顯示21例患者甲狀腺結節消融區均無造影劑填充，提示結節的血液灌注完全中斷，且消融區的造影劑充盈缺損范圍均覆蓋原結節造影增強范圍（見圖1，圖2）；術后3月復查甲狀腺結節其中7例結節完全消失，9例結節體積縮小>50%，3例結節體積縮小25%～50%，2例結節體積縮小<25%。

圖1 微波消融前甲狀腺結節造影劑填充

圖2 微波消融后甲狀腺結節造影劑填充缺失

2.2血甲狀腺功能及甲狀旁腺功能測定 21例患者術后當天復查出現血TSH水平降低，T3、T4、FT3、FT4、TG 水平升高；21例患者均未出現高代謝癥狀，iPT及血清鈣、磷水平無變化。術后1月、3月復查21例患者血TSH、T3、T4、FT3、FT4、TG 水平恢復正常。

2.3平均住院日及術后并發癥 21例患者術后平均住院日1.5d。術后當天1例患者有聲嘶，術后第3d聲嘶癥狀消失；17例患者有頸部腫脹感，術后1w頸部腫脹感完全消失；21例患者均無呼吸困難，無出血，無皮膚灼傷，無氣管食管損傷，無聲音嘶啞，惡心，干嘔，嗆咳，等并發癥。術后1月無聲嘶，嗆咳等并發癥。

3討論

隨著檢查手段的日益先進以及人們對健康的重視，甲狀腺結節檢出率逐年攀升。目前，國內外甲狀腺結節的治療措施包括：外科切除、內鏡下切除、PEI（經皮無水乙醇注射）、熱消融治療（包括激光消融、射頻消融、微波消融等）、碘131放療、碘劑抑制性治療、定期隨訪觀察等。由于手術創傷較大、風險較高，術后瘢痕等原因，一些患者主觀不愿意接受手術，且當甲狀腺結節復發時，若再次手術，患者身心都接受困難。腔鏡甲狀腺手術手術時間長、剝離面大、術后疼痛強而被認為是一種創傷較大的手術[5]。T4抑制治療存在引起醫源性甲狀腺功能亢進的風險。放射性碘131存在放射性損傷的不良反應。

與以上治療方法比較，超聲引導下微創治療定位準確，針對性更高，無需全麻，對患者創傷小，療效也比較可靠。射頻、微波和激光消融等熱消融治療是當今超聲引導下治療各臟器占位性病變的研究熱點，目前主要用于肝臟、肺、腎臟及乳腺等腫瘤治療。其原理是在影像技術的引導下，將某種能量導入組織內，使局部組織迅速達到不可逆凝固性壞死的溫度（60℃），造成細胞失活、組織凝固、壞死，通過機體免疫吞噬等使病灶逐漸萎縮、消失，從而達到治療的目的。Pacella [6] 及Dupuy 等[7]分別首次應用激光消融和射頻消融治療術后復發的甲狀腺癌。國內 [8]目前主要應用射頻消融及微波消融治療甲狀腺良性結節。

微波消融治療是經皮熱消融方法的一種，由于產生的能量更高，療效可靠。目前國外主要應用射頻消融甲狀腺結節，Feng等[9] 應用微波消融治療甲狀腺良性結節取得和國外射頻消融一樣的效果。

觀察分析本組所有病例，消融后結節的血液灌注完全中斷，提示甲狀腺結節血供完全中斷，結節內細胞將失活、組織凝固、壞死，通過機體免疫吞噬等使病灶逐漸萎縮、消失。在日后的隨訪中，我們將隨訪觀察所消融結節的大小變化。術后所有病例均未出現甲狀旁腺功能低下，未出現明顯的氣管、食管、血管及神經損傷。消融術后復查所有患者出現血TSH水平降低，血T3、T4、FT、FT4、TG 水平略升高，此現象說明了消融可能導致部分正常甲狀腺組織受損，甲狀腺激素一過性升高，這個現象與Baek JH等報道結果一至。術后1月所有患者血TSH、T3、T4、FT、FT4、TG均回復至術前正常水平。我們將在后續的隨訪過程中高度重視甲狀腺激素的變化狀況，以期判斷消融是否過度破壞正常甲狀腺組織。

4結論

甲狀腺結節的治療方案多種多樣，各有優劣。總結目前本組病例，超聲引導下進行的微波消融治療治療有以下優勢：①定位準確，消融范圍覆蓋病變組織，能在損毀結節的同時最大程度地保留正常的甲狀腺組織；②\"安全隔離帶\"有效保護了甲狀腺正常組織、甲狀旁腺、食管、氣管、血管及神經，安全性高；③對甲狀旁腺功能沒有造成影響；④術中無明顯失血，無需離斷頸前肌群及頸前靜脈，避免了氣管食管等的暴露，保持頸部結構無明顯變化，術后并發癥少且能很快恢復；⑤手術過程中切口微小，術后不留瘢痕，恢復美觀性；⑥住院時間短，節約費用。目前，我們認為MWA 是臨床非外科手術治療甲狀腺結節的好方法，在把握好適應證的情況下，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] Levine RA. Current guidelines for the management of thyroid nodules[J].Endocr Pract， 2012， 18（4）： 596-599.

[2] Rastogi A， Bhadada SK， Bhansali A. Nodular goiter with multiple cystic and solid swellings[J]. Indian J Endocrinol Metabol， 2012， 16（4）：651-653.

[3] 曾志軍，歐迪鵬，楊連粵.全甲狀腺切除術手術指征、要點及并發癥防治[J].中國實用外科雜志，2010，30（10）：867-870.]

[4] 翟偉明，盛林，宋亦旭，等. 基于影像引導的計算機輔助肝癌微波消融[J].計算機研究與發展，2011，48（2）： 281-288

[5] Petronella P， Freda F， Fiore A， et al. Benign thyroid disease： treatment notes[J].Ann Ital Chir， 2012， 83（5）： 385-390.

[6] Pacella CM， Bizzarri G， Guglielmi R， et al. Thyroid tissue： US-guided percutaneous interstitial laser ablation--a feasibility study[J].Radiology，2000， 217（3）： 673-677.

[7] Dupuy DE， Monchik JM， Decrea C， et al. Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy[J].Surgery， 2001，130（6）： 971-977.

[8] 彭彩碧， 文重遠， 李競史， 等. 射頻消融豬甲狀腺毀損灶形成的實驗研究及意義初探. 實用醫學雜志， 2005， 21（23）： 2604-2606.

[9] Feng B， Liang P， Cheng Z， et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules： experimental and clinical studies[J].Eur J Endocrinol， 2012， 166（6）： 1031-1037.

編輯/王海靜