側后路經皮脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥的應用進展

摘要：隨著臨床科技的發展，側后路經皮脊柱內鏡下椎間盤切除術已經成為當前治療腰椎間盤突出癥的主要療法。近幾年受到患者青睞的兩種脊柱內鏡分別為楊氏鏡和椎間孔鏡，楊氏鏡主要的工作區域在患者的椎間盤內，而椎間孔鏡的主要工作范圍在椎間孔和椎管內，兩種脊柱內鏡在技術、操作和手術等方面的風險、并發癥、禁忌癥、適應癥和優缺點等方面存在相同點和差異性。

關鍵詞：側后路經皮脊柱內鏡；腰椎間盤突出癥；楊氏鏡；椎間孔鏡

Application of Percutaneous Posterior Spinal Endoscopy in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

ZHU Yu-ping

（Guanghan Orthopedics Hospital，Guanghan 618300，Sichuan，China）

Abstract：The 21st century，with the development of clinical technology，lientang through skin spine endoscopic discectomy has become the main therapy in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion.Favor by patients in recent years，the two kinds of spinal endoscope Yang respectively and intervertebral foramen mirror，mirror young's main work area in patients with intervertebral disc，the main scope of work and the intervertebral foramen in the intervertebral foramen and spinal canal，two kinds of spinal endoscope in the aspects of technology，operations，and the operation risk，indications，contraindications，complications，and the advantages and disadvantages，as well as the similarities and differences.

Key words：Lientang through skin spinal endoscope；Lumbar disc disease；Young's mirror；Intervertebral foramen mirror

臨床中對于脊柱微創治療腰椎間盤突出癥的治療根據是否有內鏡的輔助作為區分經皮穿刺技術和脊柱內鏡技術的參考依據。當前臨床中的腰椎脊柱內鏡技術在使用安全性、治療精準性、治療創傷性、治療后恢復時間和術后并發癥等方面較于傳統的開窗手術和腰椎經皮穿刺技術更具優越性，當前腰椎脊柱內鏡技術已經成為治療腰椎間盤突出癥的首選療法。

1 側后路經皮脊柱內鏡技術發展概況

1997年Shoji[1]通過研究出了包含雙極電極射頻消融技術的經皮脊柱內鏡操作系統，即楊氏鏡。2002年，Zhonghaii發明了椎間孔鏡技術，椎間孔鏡在具體實驗中較于楊氏鏡顯示出更廣泛的適應癥。2007年，Sokunbi[2]對椎間孔鏡技術進行升級，改進了該技術的安全性和精準性，由此發明出第二代椎間孔鏡，將椎間孔鏡的技術推向成熟。

2 側后路經皮脊柱內鏡技術的操作要點

2.1楊氏鏡經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術 李國正指出，醫生需要在C型臂的透視作用下，將目標椎間盤的三個影像學標志進行固定，即椎間盤中心、椎弓根內外側緣之間的椎間孔區中心部位、側位像椎間盤中線的傾斜角度，最后一個標志為皮膚的穿刺點，主要根據椎間盤的傾斜角度計算得出。穿刺針需要保持和矢狀面呈現60°～65°時進針，C型臂的正側位像能夠保證針尖處在絕對安全的區域，針尖繼續前進的過程中，需要突破纖維環[3]。

2.2椎間孔鏡經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術 孔維軍經研究證實，相對于第一代椎間孔鏡技術，第二代的安全性和精準性得到較大提升，主要原因在于：①第二代將第一代的鋒利環鋸改為安全骨鉆，避免神經損傷；②新型的定位器能夠精確定位患者腰椎間盤突出位置，降低操作難度；③新型調節器能夠矯正定位偏差，避免重復穿刺。醫生需要根據患者的影像資料確定患者腰椎間盤突出部位，使用C型臂透視患者腰椎，對患者的進針點、皮下組織實施麻醉，穿刺針定位之后將導絲插入，使用擴張器對患者的軟組織進行擴張，將定位器置入[4]。將穿刺針插入患者的突出髓核，進行椎間盤造影。最后在椎間孔鏡下摘除患者的突出髓核。

3 手術風險和相關并發癥

3.1手術風險 李振宙指出，當前臨床中使用側后路經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術的主要手術風險集中在椎間隙感染、神經根損傷、硬脊膜撕裂、大出血等方面，雖然手術風險較多，但實際手術過程中手術風險的發生率較低[5]。

3.2相關并發癥 范建國認為，側后路經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術當前出現過的并發癥類型包含淺表皮膚感染、椎間盤炎癥、患肢暫時性的感覺遲鈍、神經根性痛覺過敏、血栓性靜脈炎、足下垂、腹部臟器破裂和術后復發等[6]。

4 適應癥和禁忌癥

4.1適應癥 經石磊研究證實，楊氏鏡的適應癥主要有：包容型腰椎間盤突出、部分后縱韌帶下型椎間盤脫出、復發性椎間盤突出、極外側型椎間盤突出等。對比而言，椎間孔鏡的適應癥更加廣泛，適用于全部類型的腰椎間盤突出癥、椎間盤源性腰痛、伴椎管狹窄、椎間孔狹窄等[7]。

4.2禁忌癥 李世偉指出，當前楊氏鏡的禁忌癥主要包含骨質疏松、脊柱滑脫、腰椎管狹窄、神經根粘連等非椎間盤病變造成的腰腿痛癥狀；中央型和游離型的椎間盤突出；馬尾綜合征等。椎間孔鏡的主要禁忌癥包含脊柱滑脫、傳統開窗椎間盤摘除術后硬膜囊、神經根粘連導致的腰腿疼痛；工作通道無法置入的中央型突出；神經根變性壞死等[8]。

5 應用優勢和不足

5.1優勢 高浩然指出，當前側后路經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術的優勢在于：局麻避免了患者的神經根損傷、創傷小且出血少、不破壞患者的腰椎結構、不會大面積剝離患者的肌肉組織、內鏡能夠直接觀察患者病變位置、降低手術風險、椎間盤造影使用的混合亞甲藍溶液能夠精準定位退病變組織、皮膚切口僅為6～8mm，患者恢復快[9]。

5.2不足 雖然椎間孔鏡經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術應用的有點較多，治療效果顯著，但孫海濤研究發現，該技術同時存在諸多限制因素：①工作通道較小、限制視野，無法全部暴露患者的硬膜囊、神經根和血管等；②穿刺定位借助C型臂透視，但仍然是一種盲視下的穿刺定位技術；③手術過程需要反復透視，增加醫生和患者的射線量；④手術者需具備極高的手眼協調能力，長期臨床實踐才能精準定位患者椎間盤的突出位置[10]。

6 結論和展望

當前臨床中治療腰椎間盤突出癥的側后路經皮脊柱內鏡技術不斷得到發展和完善，肖丹通過椎間孔鏡聯合經皮微創棘突間動態固定法治療腰椎間盤突出患者，短期內的療效顯著[11]。

伴隨人們對于椎間孔和微解剖的深入認知，加之影響導航技術和三維CT重建技術的應用和發展，相信未來側后路經皮脊柱內鏡技術能夠借助以上技術發展成為三維的CT手術模擬、影像導航視野下摘除患者的椎間盤。

參考文獻：

[1]Shoji Seki，Tomoatsu Kimura.Cartilage intermediate layer protein promotes lumbar disc degeneration[J].Biochemical and Biophysical Research Communications，2014.

[2]Sokunbi Oluwaleke.Effects of Acupuncture，Core-stability Exercises，and Treadmill Walking Exercises in Treating a Patient with Postsurgical Lumbar Disc Herniation：A Clinical Case Report[J].Journal of Acupuncture and Meridian Studies，2014.

[3]李國正.腰椎間盤突出癥經椎間孔鏡技術治療與保守治療的療效觀察[D].山東中醫藥大學，2014，03（11）：221-225.

[4]孔維軍.經椎板間全內鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的短期療效觀察[D].遵義醫學院，2014，07（09）：307-309.

[5]李振宙，侯樹勛.經皮側后路腰椎間孔成形與經椎間孔完全內鏡下腰椎間盤摘除術[J].中國骨與關節雜志，2014，03（21）：126-127.

[6]范建國.經多裂肌間隙入路治療腰椎間盤突出癥的臨床療效分析[D].南華大學，2013，11（20）：342-345.

[7]石磊.經對側椎間孔入路經皮內窺鏡下腰椎間盤切除技術治療高度游離腰椎間盤脫出[D].重慶醫科大學，2013，16（14）：78-79.

[8]李世偉.經皮椎間孔鏡與椎板間開窗術治療腰椎間盤突出癥的近期療效對比分析[D].成都中醫藥大學，2013，04（17）：79-81.

[9]高浩然，周程沛.側后方入路經皮內鏡下治療不同類型腰椎間盤突出癥[J].中華全科醫學，2015，04（12）：547-549.

[10]孫海濤，關家文.CT引導經皮脊柱內鏡治療巨大型腰椎間盤突出癥[J].中國疼痛醫學雜志，2015，05（04）：379-382.

[11]肖丹，黃帥豪，莊見雄.椎板間入路經皮完全內鏡手術治療腰椎間盤突出癥[J].中國微侵襲神經外科雜志，2014，10（03）：454-456.編輯/金昊天