張蘭教授治療甲狀腺結節經驗總結

摘要：介紹張蘭教授治療甲狀腺結節經驗。張蘭教授臨證時注重詳詢病史、探求病因，根據患者的癥狀辯證求因、謹守病機，并依據病程，分為肝氣郁結、痰氣交阻型，肝火旺盛，痰氣交阻型，肝郁脾虛、痰氣交阻型，心肝陰虛、痰瘀互結型，以此辯證論治，療效顯著。

關鍵詞：張蘭；經驗總結；甲狀腺結節

甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變[1]。患者可表現為甲狀腺輕、中度腫大，可觸及多個大小不等的結節，中等硬度，重者常因壓氣感、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀來診。流行病學研究顯示，碘充足地區，有5%女性和1%男性存在可觸及的甲狀腺結節，經高分辨率超聲檢查，隨機選擇人群中甲狀腺結節的檢出率為19%～67%[2]。根據甲狀腺結節患者的臨床表現，將其歸于祖國醫學癭病的范疇。吾師從事甲狀腺疾病治療30年，在甲狀腺結節的中醫藥治療方面積累了豐富經驗，臨床療效顯著，現將其經驗總結如下：

1 詳詢病史、探求病因

吾師認為癭病的發生與情志內傷、環境因素、體質因素等有關。其中情志內傷尤易誘導此病發生，正如《諸病源候論》中所記載\"癭者，由憂患氣結所生\"。其次，認為癭病發生與環境因素密切相關。居住在高山地區，或長久飲用沙水，導致高山瘴氣和沙水困阻于脈中，結于頸下而致癭病。如《養生方》指出\"諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患\"。此外，認為癭病發生與體質因素有關。如《內經》云\"邪之所湊，其氣必虛\"。若人體正氣不足，脾虛不能運化水濕，聚濕生痰，痰氣交阻，壅結于頸前，可致癭病。并且女性發病多于男性，因女子以肝血為先天，而經、孕、產、乳后則氣血不足，當肝氣內郁，木郁乘土，脾不布津，煉液成痰，痰、氣、瘀交阻于頸更易發病。在臨證時導師注重詳詢病史，探求病因，審因論治。

2 辯證求因、謹守病機

吾師在臨床診治患者時，首先詳細詢問患者癥狀，探求病因，并認真分析癥狀產生的病機。根據患者表現出頸前腫脹不適的癥狀，提出甲狀腺結節的基本病機是氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前所致。臨床治療常根據患者臨床癥狀辨明病機，根據甲狀腺結節的質地辨病理因素，并進行綜合分析，辨證施治。導師認為：初發的結節，患者多表現為肝氣郁結或肝火旺盛癥狀，病理因素以痰凝、氣滯為主；病程較長的患者常表現為肝郁脾虛、心肝陰虛，病理因素多為氣滯、痰凝、血瘀的虛實夾雜證。此觀點印證了陳實功在《外科正宗》中的觀點 \"夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成\"。

3 根據病程，分型論治

吾師常根據患者病程長短、發病特點、臨床表現，將其分為4個證型。

3.1肝氣郁結、痰氣交阻型 患者性情急躁或憂思抑郁，導致肝失疏泄，氣機不暢， 氣滯則水濕無以運化，漸化成痰， 阻礙氣血運行，痰氣交阻于頸前發為癭病。癥見頸部一側或兩側結塊腫大， 質軟不痛，頸部腫脹，伴有胸悶，善太息，脅肋脹痛，煩躁易怒等表現，舌邊紅，脈弦。早在《濟生方·癭瘤論治》中對其發病便有此描述\"夫癭瘤者，多由喜怒不節、憂思過度，而成斯疾焉、大抵人之氣血，循環一身，常欲無留滯之患、調攝失宜，氣血凝滯，為癭為瘤。\"此期間大部分患者僅在超聲下發現囊腫或多發結節，并無明顯的甲功異常表現，因此應用中醫藥干預療效明顯。吾師治以疏肝理氣，軟堅散結，多用軟堅消癭湯[3]化裁。藥用：柴胡，當歸，白芍，香附，夏枯草，王不留行，玄參，海藻，昆布，陳皮，白術，砂仁等。吾師以柴胡、香附組隊，柴胡疏肝理氣，為肝經引經藥；香附快氣開郁，理氣調經，二者共用以增強肝解郁之力。

3.2肝火旺盛，痰氣交阻型 肝屬剛臟，喜條達，藏相火，若相火郁遏不伸，則成肝火，或氣機阻滯，郁而化火，火熱之邪灼燒津液而成痰，痰氣交阻于頸前發為癭病。如《類癥治裁》所言\"癭生肩項，瘤隨處皆有，其癥屬五臟，其原由肝火。\"臨床癥見：頸前輕度或中度腫大，多柔軟光滑，性情煩躁易怒，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數。吾師以疏肝理氣、化痰軟堅為治療大法，用丹梔逍遙散涼肝疏肝，配合軟堅散結之夏枯草、浙貝母。《本經》謂夏枯草可散癭結氣，浙貝母又可解毒利痰，開宣肺氣，二者相合以促進化痰散結之功。

3.3肝郁脾虛、痰氣交阻型 長期氣滯不舒則肝失調達，木郁克土則脾虛生痰，痰氣互結而成癭病。癥見頸部結塊腫大，胸脅郁郁不舒，食少納呆，大便泄瀉。吾師認為此期間的治療應著重于健脾益氣，其原因有三： 長期忿郁惱怒而傷肝、肝失條達，木郁乘脾，脾失鍵運可聚濕生痰，故強調健脾，脾旺則能抑肝，正如《金匱要略》指出\"見肝之病、知肝傳脾、當先實脾。\"通過健脾益氣，培土而榮木，使肝得條達而疾病愈； 憂思太過傷脾，脾不能運化水濕，聚而生痰，健脾益氣以治療疾病的根本； 疾病日久難愈導致體質虛弱，脾為后天之本，氣血生化之源，營衛與宗氣皆源于中焦脾胃，宗氣為一身氣之根本，故脾的變化可影響癭病的恢復或惡化，故在治療中應重視健脾消癭，疏肝健脾并舉。吾師常投以參苓白術散和二陳湯化裁以培土榮木、健脾化痰，以取二陳健脾化痰之效。

3.4心肝陰虛、痰瘀互結型 吾師認為本病持續發展，則氣火內結，郁久化火傷陰，心肝之陰耗傷，加之痰濁瘀血結于頸前，留而不去，結成心肝陰虛、痰瘀互結之候。癥見頸前喉結兩旁結塊或大或小，質硬，伴有心悸、心煩、少寐、汗出等癥狀，且舌質紅或有瘀斑，少苔，脈弦細數。治療本證吾師多以天王補心丹為主以滋陰降火、寧心柔肝，同時加入王不留行、莪術活血化瘀。王不留行可活血痛經消腫，莪術則能療心痛破積聚，二者合用則化瘀散結之效倍增。

體會：吾師認為，甲狀腺結節可出現在甲狀腺相關疾病中的各個階段，它的發病是受情志、環境、體質的影響，加之氣滯、痰濁、血瘀郁結于頸前，合而為病，因此臨證時要詳細詢問病因，辯證論治，合理運用疏肝理氣、化痰散結、活血化瘀之品。吾師強調情志因素對癭病的影響巨大，故治療時要正確引導患者以積極健康的心態面對，配合中醫藥治療，療效更佳。

參考文獻：

[1]. 甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中國腫瘤臨床，2012，17：1249-1272.

[2]于曉會，單忠艷. 甲狀腺結節病因學與流行病學再認識[J]. 中國實用外科雜志，2010，10：840-842.

[3]馬帥，張蘭. 張蘭教授運用軟堅消癭湯論治慢性淋巴細胞性甲狀腺炎經驗[J]. 中醫藥信息，2011，01：31-32.

編輯/葉致遠