產后出血33例原因分析與處理

摘要：目的 探討產后出血的原因及正確的處理方法。方法 回顧分析我院2011年1月～2015年1月產后出血33例產婦的臨床資料，33例產婦根據出血原因：宮縮乏力，軟產道損傷，胎盤因素，凝血功能異常，采取有效治療措施，無一例產婦發生死亡。結果 產后出血宮縮乏力25例，占75.75%，（其中雙胎6例，占24%）；軟產道損傷3例，占9.09%；前置胎盤2例，占6.06%；胎盤殘留2例，占6.06%，凝血功能異常1例，占3.03%，采取有效治療措施，無一例產婦發生死亡。結論 及時正確的評估出血量，查找出血原因，早期做出診斷，對因治療，對宮縮乏力積極采取有效的綜合治療措施，加強孕產婦特別是孕雙胎孕期保健，有利于在臨床工作中預防和減少產后出血，降低孕產婦的死亡率。

關鍵詞：產后出血；宮縮乏力；處理；預防

產后出血，是分娩期嚴重的并發癥，是我國目前孕產婦死亡的主要原因。產程處理不當或救治不及時，預后隨失血量、失血速度及產婦體質不同，短時間內大量失血可迅速發生失血性休克，如果對出血量評估不準確，原因不明確，治療不及時就可造成產婦死亡，因此，降低產后出血的發生是產科醫生和助產士面臨的主要問題，預防和控制產后出血是我們的主要工作，為探討產后出血的原因及正確的處理方法，本文對我院2011年1月～2015年1月產后出血33例產婦進行回顧性分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2011年1月～2015年1月在我科分娩發生產后出血的33例產婦進行分析，年齡18～41歲，平均年齡32.16歲，初產婦20例，（雙胎2例）經產婦13例，（雙胎4例）。

1.2方法

1.2.1產后出血的診斷標準[1] 產后出血是指胎兒娩出后24h內失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml。

1.2.2失血量的估計方法 ①采用稱重法或容積法；②檢測生命體征、尿量和精神狀態[2]；③面積法：按血液浸透輔料面積每1cm2為1ml計算失血量。

2結果

3處理

3.1子宮收縮乏力的產婦25例，其中16例采用子宮按摩或壓迫法，經腹按摩或經腹經陰道聯合按壓，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態為止，配合縮宮素的應用，方法：縮宮素10U肌內注射，也可子宮肌層或宮頸注射，以后用0.9%氯化鈉500ml加20U縮宮素靜脈滴注，速度據患者的情況來調整，常規速度250ml/h，約80mu/min，出血得到控制。9例產婦上述方法處理后，出血未控制，采用卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛）250ug（1支）臀部肌內注射，出血得到控制。25例子宮收縮乏力的產婦出血得到控制后，采用1kg沙袋（科室自制備用）壓迫宮底6h；0.9%氯化鈉500ml加20U縮宮素靜脈滴注，據宮縮情況和陰道流血量調整滴數，維持12h。

3.2軟產道損傷3例，在應用縮宮素的同時，對裂傷的宮頸和陰道壁進行修補后出血得到控制。

3.3前置胎盤2例，經剖宮產術，胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素10U、肌肉注射卡前列素氨丁三醇250ug，待子宮收縮后徒手剝離胎盤，胎盤附著面少量、持續出血，采取宮腔填塞紗布后出血得到控制。

3.4胎盤殘留經縮宮素的應用，徒手取出胎盤后，出血得到控制。

3.5凝血功能異常1例，經靜脈輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀后出血得到控制。

4討論

4.1充分評估及測量出血量，積極查找出血原因，采取針對性的處理措施是搶救的關鍵。

4.2 嚴密觀察產程的進展，積極處理第三產程，能有效降低產后出血量和發生產后出血的危險；措施是：①頭位胎兒胎頭娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性的應用縮宮素，0.9%氯化鈉500ml加20U縮宮素靜脈滴注，以100～150ml/h靜脈滴注；②胎兒娩出后及時鉗夾并剪斷臍帶（45～90s），有控制的牽拉臍帶協助胎盤娩出；③胎盤娩出后及時按摩子宮，檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產道有無裂傷及血腫；④產后2h是發生產后出血的高危時段，密切觀察產婦的生命體征和陰道流血情況，并及時排空膀胱。

4.3發揮團隊作用，發生產后大出血時，迅速啟動一級急救處理，建立兩條以上靜脈通路，一路用做擴容，快速輸液和輸血，保持有效的循環血量，另一條輸急救藥品，快速補充血容量，冬季液體加溫，患者保暖，吸氧、監測生命體征、留置尿管、監測尿量，尋找出血原因的同時，積極報告同班醫生、助產士、護士；交叉配血通知血庫及檢驗科做好準備，嚴密觀察病情變化，如果繼續出血，應啟動二級、三級急救措施，求助麻醉科、重癥科等協助搶救，團隊協助非常重要。

4.4合理應用宮縮劑，宮縮乏力時，縮宮素是預防和治療產后出血的一線藥物，臨床應用相對安全，大劑量應用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓，心動過速，和（或）心率失常，因縮宮素有受體飽和現象，無限的加大用量反而效果不佳，并可出現副作用，故24h總量應控制在60U以內。卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛）：為前列腺素F2a衍生物（15-甲基PGF2a），引起全子宮協調有力的收縮，用法為250ug（1支）臀部肌內注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達到作用高峰可維持2h，必要時重復使用，總量不超過2000ug（8支）。

4.5產道損傷的處理，在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關系，并應超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應切開清除積血，縫扎止血或紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

4.6前置胎盤處理，根據臨床表現、妊娠晚期或臨產后突然出現無誘因、無痛性的陰道流血，腹部檢查子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數，胎位清楚，在超聲檢查確定胎盤位置，決定分娩方式，估計短時間內不能陰道分娩或不宜陰道分娩責，做好剖宮產術前評估，告知手術風險，簽好子宮切除知情同意書，充分備血，聯合麻醉科、ICU、及新生兒科共同救治，確保手術期間的止血藥物和用品，選擇急診剖宮產終止妊娠。適宜陰道分娩也要做好急救準備。

4.7重視產檢和孕期保健，積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，對有可能發生產后出血的高危孕婦本科室無條件治療時，抓住轉診時機，及時轉診。

綜上所述，及時正確的評估出血量，查找出血原因，早期做出診斷，對因治療，對宮縮乏力積極采取有效的綜合治療措施，加強孕產婦特別是孕雙胎孕期保健，有利于在臨床工作中預防和減少產后出血，降低孕產婦的死亡率。

參考文獻：

[1]樂杰，婦產科學第七版[M].北京：人民衛生出版社，2008，1（205）.

[2]Cohen WR. Hemorrhagic shock in obstetrics[J].Perinat Med，2006，34（263-271）.

編輯/蘇明哲