使用促胰島素分泌劑治療2型糖尿病應(yīng)注意的問題

摘要：目的 使糖尿病患者更好地合理應(yīng)用胰島素促泌劑，方法 通過分析促泌劑對胰島B細胞的作用和胰島B細胞衰亡對促泌劑的降糖效果影響，以便懂得應(yīng)注意的事項。結(jié)論 當(dāng)考慮使用促泌劑時應(yīng)注意并保護胰島B細胞，避免濫用并應(yīng)聯(lián)合胰島素，增敏劑等藥物以保證預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞：促胰島素分泌劑；糖尿病；胰島B細胞；衰亡

糖尿病（diabotesmellitus，DM）是一組以長期血糖水平增高為特征的代謝疾病群，是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用引起的一種慢性高血糖態(tài)。隨著病程的延長，DM可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管等組織的慢性進行性病變[1]，引起功能缺陷及衰竭。隨著生物技術(shù)的不斷發(fā)展，各種治療DM的藥物陸續(xù)問世，很大程度上改善了糖尿病患者的癥狀，提高了生活質(zhì)量。主要包括：胰島素、胰島素增敏劑、促胰島素分泌劑及其他降糖藥物。其中促胰島素分泌劑是一類很重要的藥物，對2型DM療效確切，其作用機制是促進內(nèi)源性胰島素分泌增加，從而降低血糖。主要包括：磺酰脲類、非磺酰脲類促胰島素分泌劑、腸促胰島素、二肽基肽酶4抑制劑等。

1 使用胰島素促泌劑應(yīng)注意的問題

1.1使用促泌劑前首先了解胰島B細胞功能。對2型糖尿病首診患者應(yīng)檢測空腹胰島素水平、C-肽水平及餐后1h、2h胰島素水平、C-肽水平，用以了解患者的胰島B細胞功能，估計胰島B細胞的殘存率，測定胰島B細胞的分泌功能對于了解糖尿病（DM）的發(fā)生、發(fā)展，預(yù)測DM的預(yù)后，制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨甘欠浅１匾腫2]。

1.1.1如果胰島B細胞功能已經(jīng)衰竭，用促泌劑非但無效，而且會促使殘存的胰島B細胞徹底衰亡。

1.1.2如果胰島B細胞功能尚可，使用胰島素分泌促進劑可為克服胰島素抵抗釋放更多的胰島素，維持著高胰島素血癥，是“雪上加霜”的療法，其結(jié)果使血漿胰島素水平更高。高胰島素血癥存在時這一錯誤會加重胰島素抵抗所致的內(nèi)源性高胰島素水平，加速大血管、微血管病變，促使糖尿病慢性并發(fā)癥早日發(fā)生，同時還加快胰島B細胞衰竭的速度，造成終身無法治愈的預(yù)后。

1.2不必急于使用胰島素促泌劑。對2型糖尿病患者必須堅持飲食治療、運動治療，同時配合胰島素增敏藥物治療。對胰島素分泌不足伴胰島素抵抗的2型糖尿病患者堅持飲食治療、運動治療的同時，主張補充外源性胰島素，給胰島B細胞以修復(fù)的機會，并聯(lián)合胰島素增敏藥物治療。

1.3為什么使用胰島素促泌劑早期效果顯著呢？由于2型糖尿病早期以胰島素抵抗為主，大多數(shù)患者機體尚保存30%以上有功能的胰島B細胞，因此患病初期服用胰島素分泌促進劑降糖療效顯著。

1.4使用胰島素促泌劑逐漸失效的原因。

1.4.1與身體自然衰退相關(guān)。促分泌劑療效如何與患者殘存的胰島β細胞功能狀況有很大關(guān)系，隨著年齡的增長，胰島β細胞的功能也日漸衰退，到了一定的時候，即使沒有爆發(fā)糖尿病，胞內(nèi)控制細胞生長的遺傳開關(guān)（geneticswitches）也不能像年輕時那樣有效地感受外界信號、執(zhí)行分泌胰島素分泌的功能了。

1.4.2本身就是糖尿病患者，存在著不少對胰島B細胞功能造成負面影響的因素：①糖毒性。高血糖所致的氧化應(yīng)激可通過使P53移位到線粒體外膜誘導(dǎo)胰島B細胞凋亡。②脂毒性。糖尿病患者游離脂肪酸增多比較常見。持續(xù)性游離脂肪酸增高可能造成胰島B細胞功能進行性減退，還可能限制B細胞對胰島素抵抗的代償能力。③炎癥介質(zhì)。Ⅱ型糖尿病患者可有C反應(yīng)蛋白、白細胞介素6和腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)的水平增高。④胰島淀粉樣多肽（IAPP），尸檢發(fā)現(xiàn)，90%的2型糖尿病患者胰島有胰島淀粉樣蛋白沉積，IAPP也稱胰淀素，是胰島淀粉樣蛋白沉積的主要成分，在病理條件下，IAPP聚集成纖絲，進而對B細胞產(chǎn)生毒性作用，使B細胞有效數(shù)目減少[3]。

1.4.3缺乏針對病因治療有關(guān)。在缺乏針對病因治療的同時不斷加重功能不全的殘存胰島B細胞的負荷，使胰島B細胞徹底衰亡有關(guān)。

1.4.4酸性體質(zhì)是加速胰島細胞衰亡的重要原因。當(dāng)人體酸性廢物不斷累積，超過肝臟的解毒能力時，這些毒素會直接傷害胰腺細胞，使胰島素分泌不足。另外，胰腺細胞分泌胰島素必須要有鈣離子的刺激，還必須得到人體大腦的指令，而大腦的傳導(dǎo)物質(zhì)為鈣、鎂、鉀、鈉等離子，這些要求都必須在弱堿環(huán)境下才能實現(xiàn)。日本醫(yī)學(xué)界有研究表明，人體的PH值下降0.1個單位，胰島素的活性就會下降30%。而胰島素的活性下降又加劇了人體代謝紊亂，使體內(nèi)酸性物質(zhì)進一步增加，體內(nèi)酸堿平衡進一步惡化，由此造成的惡性循環(huán)，就是讓血糖的利用率不斷下降，糖尿病日漸嚴重。一系列酶、受體、抗體、激素分子等都處于紊亂狀態(tài)下，如不糾正為弱堿性環(huán)境，總算使用胰島素促泌劑也只是暫時見效，結(jié)果糖尿病常常變成終身性的疾病。糖尿病別稱叫“富貴病”的原因：動物肉類，小麥白米花生，油脂，酒類等屬于酸性食物，水果蔬菜類多數(shù)為堿性食物，有錢人有條件盡量吃肉，造成了酸性體質(zhì)，在10～15年的潛伏期當(dāng)胰島B細胞功能減弱到一定程度時，往往就表現(xiàn)為糖尿病了。

2 討論

胰島素促泌劑類藥物是治療2型糖尿病（T2DM）的一類十分重要的藥物，無論單獨用藥還是聯(lián)合用藥，其降糖效果都很明顯。但隨著病程的進展，機體對胰島素促泌劑類藥物的反應(yīng)性減弱，逐漸出現(xiàn)口服藥物繼發(fā)性失效現(xiàn)象，這與胰島B細胞的凋亡密不可分[4]，因此，Ⅱ型糖尿病患者從開始治療時應(yīng)針對并糾正各種病因，注意保護胰島B細胞功能，合理選用降糖藥物，選擇既能控制血糖又能保護胰島B細胞功能的降糖藥作為基礎(chǔ)用藥，藥理學(xué)研究表明，a-硫辛酸、胰島素、預(yù)混胰島素衍生物、口服降糖藥中的胰島素增敏劑、噻唑烷二酮[5]等，符合上述要求，應(yīng)當(dāng)早期單用或聯(lián)合應(yīng)用。

參考文獻：

[1]Eeg-Olofsson K，Cederholm J，Nilsson P M，et al.Risk of cardiovascular disease and mortality in overweight and obese patients with type 2 diabetes： an observational study in 13，087 patients[J].Diabetologia.2009，52（1）：65-73.

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[3]鄧向群，陳璐璐.胰島B細胞凋亡的分子機制[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26（3）.

[4]王慶美，季虹，榮海欽，等.不同胰島素促泌劑對胰島B細胞凋亡的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（3）.

[5]胡文，李偉.俞韋男噻唑烷二酮類藥物與胰島β細胞功能的研究進展[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，27（3）.編輯/安樺