外傷性顱內血腫的早期臨床觀察與護理探討

摘要：目的 探討外傷性顱內血腫早期臨床觀察與護理，提高手術成功率。方法 對32例腦出血患者實施顱內血腫微創清除術的觀察與護理，針對具體護理問題，提出護理分析和實施措施。結果 本組術后存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%。病死患者中3例死于中樞神經功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于多臟器功能衰竭。結論 顱內血腫微創清除術的觀察與護理，是提高手術成功率，降低死亡率，提高患者生活質量的有效措施。

關鍵詞：顱內血腫；微創清除術；觀察；護理

顱內血腫是顱腦損傷中最常見的損傷，也是腦外科常見的急危重癥。當顱內血腫體積不斷增加、臨床癥狀進行性加重時，可能由于顱內壓增高、腦疝形成而危及生命，故應立即手術治療。近幾年，我院開展顱內血腫微創清除術應用鉆孔穿刺引流術代替開顱手術，并將引流管保留在血腫腔中，然后應用血液化技術將血腫液化成流體后經引流管排出顱外，達到治療血腫目的，具體結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科于2007年1月～2010年6月共收治并實施微創顱內血腫清除術患者32例，其中男性20例，女性12例，年齡31～74歲，平均61歲。出血部位：基底節出血20例、丘腦出血4例、腦室出血2例、顳葉出血5例，枕葉出血1例。出血量在25～160ml，平均58ml，出血時間在1～24h。傷后有不同程度生命體征變化25例，有原發性昏迷20例，其中出現中間清醒期10例。一側瞳孔散大，光反射遲鈍或消失15例。全部病例均經CT、X線攝片確診，并經手術證實。

1.2方法 本組全部患者采用鉆孔穿刺引流微創清除術，采用YL-1型顱內血腫粉碎針，根據CT定位。確定血腫中心位置。局麻后，插入血腫中心，輕輕抽吸，液態或半固態血腫即可抽出，再通過生理鹽水沖洗、粉碎液化后血腫引流，再注入含有尿激酶及肝素的生理鹽水，保留4h，放開引流對于血腫較大的叮反復穿刺。血腫清除后，可直接用無菌紗布覆蓋，一般3～5d即可自行愈合。

1.3結果 本組術后存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%。病死患者中3例死于中樞神經功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于多臟器功能衰竭。

2 觀察與護理措施

2.1一般護理 術后將患者安置在監護病房，向手術室護士了解術中病情變化及特殊用藥情況?；颊卟捎妙^高15°～30°位，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫?；杳曰颊哳^偏向一側，防止嘔吐誤吸。予以吸氧、持續心電監護，嚴密觀察神志、瞳孔變化及肢體活動情況。監測體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，做好輸血、補液及出入液量的記錄。準備好搶救藥品與器械，如脫水利尿劑、呼吸興奮劑、強心劑、吸痰器、呼吸機等。

2.2病情觀察 術后應密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動情況，分析判斷顱內壓及腦水腫的改善情況。若發現患者有瞳孔變化、意識障礙加深，應考慮有再出血的可能，應及時通知醫生進行處理，注意觀察體溫變化，分析是中樞性發熱還是感染性發熱。發現中樞性發熱應及時采取降溫措施，研究表明[2]：低溫可以降低腦細胞代謝率，減少耗氧量，縮小腦體積，降低顱內壓，保護腦組織。體位引流期間應絕對臥床四周以上，對術后意識不清者，將其床頭抬高15°～30°，有利靜脈血的回流，降低顱內壓，減輕腦水腫。

2.3建立有效的靜脈通道 術后采用靜脈留置針輸液，既保證了各種治療按時進行，又可減少反復穿刺給患者帶來痛苦。在使用甘露醇時，應在20～30min輸完，必要時可靜脈推注。輸液過程中要注意輸液速度，防止短時間內輸入大量液體而加重腦水腫。

2.4皮膚護理 皮膚護理的重點是防止褥瘡發生。由于患者臥床，受壓部位血液循環障礙，皮膚肌肉缺血缺氧易發生褥瘡。應建立翻身卡，臥氣墊床，保持床鋪清潔、平整、干燥，每次大小便后用溫水清洗會陰部及肛門。每天用溫水擦洗全身，并按摩身體受壓部位及骨隆突處。每2h翻身叩背1次。

2.5管道護理 頭部引流管要妥善固定，高度不超過床沿，嚴防躁動患者將引流管自行拔出。搬動患者時，應先暫時夾管，以防逆行感染。更換接管、敷料時應嚴格無菌操作。保持引流管暢通，嚴防引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶沖洗。嚴密觀測引流量及性質。術后引流液一般呈淡紅色，如引流管內有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現無色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應報告醫生及時處理。

2.6心理護理 心理護理目的在于幫助患者改變自我，滿足其自尊自重的心理需要；要用醫學知識向患者及家屬解釋病情，消除思想顧慮和精神緊張狀況，為患者創造一個舒適環境。

2.7缺氧情況觀察 缺氧促使血腫的發生。腦外傷后均出現不同程度的低氧血癥，引起局部CO和酸性代謝產物蓄積，導致受傷腦組織內血管擴張，血細胞外滲形成血管周圍血腫或由于血管痙攣導致局部組織缺血，軟化血管壁破裂出血融合成血腫。顱腦損傷后，腦血流的自身調節功能受損，顱內壓增高，高熱和呼吸功能不全等多種因素造成腦缺血缺氧，其直接后果是加重腦細胞繼發性損害，影響患者預后。因此在護理觀察中應密切注意患者的呼吸、血壓、血氧飽和度及有無發紺等情況，測呼吸、血壓、血氧飽和度1次/15～30min，一旦發現異常，應積極處理并查找原因，特別是要保持呼吸道通暢，防止誤吸，必要時氣管切開。

3 討論

本組多見于中老年患者，多為頂枕部受力的減速性損傷，血腫部位多位于額顳部腦內。其典型癥狀為早期頭痛，嘔吐，意識障礙加重及出現新的神經系統定位體征。絕大多數表現為原發傷好轉后再次加重，預后差，致殘、病死率高。顱內血腫鉆孔微創清除術其優點總結如下：正確的引流體位及沖洗對等量置換的原則使顱內壓維持相對穩定，正確進行管道引流護理預防顱內感染等重要意義，確保導管處于功能狀態是微創術的成功關鍵。顱內血腫微創術圍手術期的整體護理與觀察，可有效地彌補微創手術術后容易并發再出血和血腫清除不徹底的局限。其良好的計劃和實施，是提高手術成功率，降低死亡率，提高患者生活質量的有效措施。

參考文獻：

[1]江野峰，梁慶新，何錦，等.遲發性外傷性顱內血腫凝血纖溶機能異常的臨床研究[J].中華神經醫學雜志，2004，3（2）：132-133.

[2]孫艷杰.神經外科939例重癥患者的監護及護理體會[J].實用護理雜志，2000，16（1）：20-21.

[3]王平.急重癥護理學[J].護士進修雜志，2000，15（5）：483-484.

[4]張鴻敏，趙愛玲，楊秀芹，等.高熱患者物理降溫的護理進展[J].實用護理雜志，2001，17（8）：47.

[5]王輝.遲發性顱內血腫的CT診斷[J].中國醫藥導報，2007，4（32）：107-112.

編輯/周蕓霏