Stanford B型主動脈夾層患者行Debranch術的手術配合

摘要：目的 探討主動脈夾層患者行Debranch術的手術配合。方法 回顧性分析我院2013年10月～2015年4月15例Debranch術的術前準備，術中巡回護士和器械護士配合方法。結果 15例手術全部成功。結論 術前做好心理護理和評估以及手術器械、物品的充分的準備，術中密切監測體溫、腦氧飽和度，故手術室護士扎實的理論及實踐操作能力能提高手術配合預見性，保證手術順利完成。

關鍵詞：主動脈夾層；Debranch；手術配合

主動脈夾層（aortic dessection，AD）是指血液沖破內膜，血流進入主動脈壁中層，將主動脈壁撕裂成為內、外兩層的一種疾病[1]。主動脈夾層的病情兇險，預后極差，主要治療方法有藥物治療，血管腔內介入治療和傳統手術治療[2]。Stanford B型主動脈夾層患者而言，采取藥物保守治療的病死率約10.8%[3]，但是一旦有并發癥出現，其病死率會上升至31%；并且單純型Stanford B型主動脈夾層患者采取藥物治療，在5年內有20%～52%的患者有形成動脈瘤的可能性。由此可見，治療Stanford B型主動脈夾層的主要方法還是腔內隔絕（endovascular aortic repair，EVAR）[4]，EVAR與傳統手術相比其微創優勢明顯，死亡率和嚴重并發癥率明顯降低[5]，但當降主動脈近端或主動脈弓部夾層破口接近或累及弓上一條或多條血管分支時，EVAR覆膜支架的植入會缺乏足夠的近端錨定區，而充分的近端錨定距離是EVAR獲得成功的關鍵。我院2013年10月～2015年4月對15例AD患者，采用一期在外科手術室行Debranch術（主動脈頭臂血管轉流術），治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者15例，男11例，女4例，年齡36～65歲，平均（45.5±14.5）歲。

1.2方法 全組采用氣管內插管靜脈吸入復合全身麻醉。正中開胸于升主動脈上夾側壁鉗切開，將四分叉人工血管主干修剪成島狀，吻合至升主動脈壁上。將主動脈弓上三分支血管依次切斷，縫閉近端，遠端分別與人工血管三分支行端端吻合，重建弓上三分支血流。檢查吻合口無出血后常規關胸。

1.3結果 本組患者均行一期Debranch術，手術時間180～210min，平均（195±15）min，手術順利，無相關護理配合并發癥發生，術后安全轉入ICU恢復，1～10h脫離呼吸機，其中1例脫機后因氣道分泌物多，氧合差，再次氣管插管呼吸機輔助，對癥治療后治愈。術后早期傷口滲血2例，行探查止血。7～13d，平均（10±3）d后入介入導管室行二期EVAR。

2 護理配合要點

2.1術前準備 術前訪視護理人員需做好患者的心理護理，解釋手術的必要性，告知患者此手術可以防治瘤體破裂及大出血，消除致命的隱患。手術前日手術護士做好患者術前宣教，簡要介紹手術流程，解釋手術的必要性，使患者接受手術，配合治療。

2.2巡回護士配合

2.2.1環境管理 本院均為百級局部層流手術間，術前觀察壓差值在正常范圍且風速運行合理，提早調節室溫和濕度。嚴格控制參觀人員數量，減少流動，預防術后感染。控制室溫20℃～22℃，濕度50%～60%。

2.2.2體位管理 夾層患者有血管破裂風險，避免患者自行挪動于手術床。由于患者病情均需絕對臥床休息[6]，尤其還要行二期手術，更增加了臥床時間，因此對皮膚護理要求非常高。手術當日入手術室骶尾部貼用滲液吸收泡沫敷料貼預防壓瘡。體位墊均采用樹脂墊保護。

2.2.3腦氧飽和度監測管理 電極片貼于患者前額監測，血管腔隙在腦組織內主要由靜脈組成占70%～80%，而動脈只占20%～30%，故而腦局部血氧飽和度為60%～70%，低于55%是對神經損害的評判標準[7]。

2.2.4血液回收管理 大出血最嚴重的并發癥之一，患者應用血液回收機可收到良好的效果。將血液在無菌技術下充分回收、過濾、分離、清洗、凈化，凈化后再回輸患者。

2.3器械護士配合 提前了解患者的病情及手術方式，查看超聲顯影報告單，CT片等了解患者病變類型。術前評估股動靜脈內徑粗細，術中懸掛CT顯影光片，觀察降主動脈至左右股動脈走形有無異常情況，以保障股動靜脈插管的安全性。備好不同角度的阻斷鉗，依次阻斷和吻合左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈的分支血管，按照從左到右的順序，可以保障腦部的充分的供血，減少腦部缺血缺氧時間。

3 小結

對于近端錨定區不足的復雜型Stanford B型主動脈夾層患者，可以通過人工血管轉流的方法，創造一個合適的錨定區，就是目前應用最多的去分支技術。Debranch手術適用于弓部三分支均受累但升主動脈正常的患者，需要正中開胸但不需要體外循環；對于弓部三分支均受累且夾層逆剝導致升主動脈血腫的患者，需在體外循環下置換升主動脈并行弓部血管轉流。主動脈弓部血管分支的開口限制了覆膜支架植入的近端錨定距離，對于原發內膜破口累及弓部Z0、Z1區的高齡的、復雜的、手術風險大的AD患者，一期Debranch術重建了主動脈分支血管的血流供應，充分擴大了覆膜支架的錨定區，從而保障了二期EVAR治療的成功率。

傳統的外科手術治療可以挽救患者的生命，但是外科手術具有較高的并發癥和創傷，Debranch術能減少患者使用心肺體外循環（CPB）引起的肺部，神經系統和凝血系統并發癥。但常溫心臟大血管手術給手術室護理提出了更高的要求，需要有經驗豐富的專科護士來完成。巡回護士應做好充分的心理護理，術前準備，具備急救能力，熟練各種急救儀器操作，做好物品供應，隨時面對術中各種突發情況，能沉著冷靜，敏捷自如的應對。器械護士應具有良好的心理和身體素質，并熟知手術步驟，密切配合主刀大夫，精細操作動作輕柔，傳遞器械穩，準，快，做到隨時配合主動積極，爭分奪秒，并注意手術配合要點和技巧。隨著心臟外科的新技術的不斷發展，手術室護士必須通過不斷深入學習才能與時俱進，不斷總結配合經驗，以便提供更優質的護理服務。

參考文獻：

[1]Siegal EM.Acute aortic dissection[J].J Hosp Med，2006，1（2）：94-105.

[2]唐楊烽，徐激斌，談夢偉，等.老年主動脈夾層的外科治療[J].國際心血管病雜志，2012，39（3）：182-184.

[3]龐毅恒，朱繼金，桂春，等.腔內修復與單純藥物治療穩定Stanford B型主動脈夾層近中期死亡率分析[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2014，8（14）：2678-2687.

[4]任偉，王志維，夏軍，等.Stanford B型夾層腔內修復術中左鎖骨下動脈的處理[J].實用醫學雜志，2014，30（3）：450-452.

[5]彭月華，高興才，湯躍卿，等.StanfordB型主動脈夾層的腔內隔絕治療體會[J].中國心血管病研究，2010，9：532-535.

[6]汪承滋，劉治晏，敖薪，等.實用重癥監護學[M].北京：人民衛生出版社，1998：153.

編輯/安樺