持續質量改進在醫院服務質量管理中的應用及思考

隨著衛生政策調整，醫療科技與信息技術蓬勃發展，醫院多元化經營模式出現，醫療糾紛頻發等，使得醫院面臨嚴峻的質量挑戰。未來醫院經營的發展趨勢，放眼外部，是集團化、專科化；著手內部，是提升內部管理水平，改變服務模式，打造核心競爭力。為了在激烈的市場競爭中求得生存和發展，醫院必須高度關注服務質量，用科學的管理方法持續改進，實施以最優化滿足患者需求，最大化提高患者滿意度為中心的可持續發展戰略。

1 持續質量改進概述

1.1定義 持續質量改進（Continuous Quality Improvement， CQI ）是現代質量管理的精髓和核心，是在全面質量管理基礎上發展起來的，更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論。CQI鼓勵醫務工作者通過持續反復地自我詢問“我們應當怎么做？”“我們是否能做得更好？更有效率？更有效益？更快？更及時？”，以不斷改進實踐過程，改善患者結局，減少醫療資源浪費，提高患者滿意度和群體健康水平。

1.2 特點 ①以服務對象為中心，②重視過程改進，③將測量標準作為最低起點，④通過層層領導授權，盡可能使全體人員充分發揮潛能提高質量，⑤注重預防而非監督，⑥質量改進是循環的、持續向上的、永不停止的過程，是建立在新的基礎上的突破。

1.3 CQI的框架模型 醫療服務實踐的持續質量改進必須考慮3個重要因素：①結構--包括人、技術、資金等資源，②過程—主要指臨床實踐過程（如臨床路徑）和行政管理過程（管理的層級任務），這是持續質量改進的核心部分。③結局—患者接受醫護干預后的期望結果，也包括成本的節約和照護質量的提高。開始一個新的結構和過程改進，要考慮此改進是否能達到預期結果，若不能達到，是否有更好的方法；若達到了預期結果，則進一步考慮如何達到高效率低成本的最優結果，見圖1。

圖1 CQI框架模型

2 CQI常用的的理論方法

精益管理和六西格瑪工具是持續質量改進常用的兩種理論工具。精益管理源自日本豐田汽車公司豐田生產體系的一整套現代科學管理模式，包括從顧客需求出發精確地確定產品價值，確認產品的價值流，優化產品價值流讓其流暢無阻，并通過顧客需求形成拉動式生產，追求盡善盡美這五個精益原則。簡單來說，主要是通過消除流程中的浪費來增加產品和服務對客戶的價值。六西格瑪（Six Sigma）管理是美國企業為進一步提高產品質量進而改善企業業績而發明的一種質量管理新方法。其核心是將所有的工作視為一種流程，實現無缺陷的過程設計，并采用量化的方法分析現有流程中影響質量的因素，找出最關鍵的因素加以改進從而達到更高的顧客滿意度。組織實施六西格瑪的關鍵是創建一支致力于流程改進的專家團隊，并確定團隊內各種角色及其責任，形成六西格瑪組織體系，其由高層領導、倡導者、資深黑帶、黑帶、綠帶組成。近年來，這兩種起源于汽車電子行業的管理理論，已廣泛應用于醫療行業質量管理并取得成效。

2.1 CQI在醫院感染管理中的應用 大多研究報道，運用持續質量改進，優化工作流程，可使醫院感染質量控制達到一個較好的水平。具體方法包括：由醫院感染管理委員會成員組成CQI項目組，主管醫療副院長擔任項目組組長，醫院感染質量持續提高的CQI方案由院CQI項目組計劃、執行、監督和評價，下設若干個醫院感染CQI小組-醫院感染制度CQI小組、消毒隔離CQI小組、傳染病預防控制CQI小組、抗菌藥物合理使用CQI小組及各個病區/科室醫院感染CQI小組。各小組按照PDCA循環實施10個步驟：（P）選擇課題→現狀調查→設定目標→分析原因→確定主要原因→確定對策→（D）按對策實施→（C）檢查效果→是否達到目標→（A），若達到目標，鞏固措施，總結和下一步打算；若未達到目標，重新分析原因。院項目組及質量管理部按照質量驗收標準對整個項目進行評估。或形成由醫院、感染管理科和臨床科室組成的三級監控網，明確各級人員職責， 強調各職能、臨床、醫技科室的相互協調、配合和支持，改善工作流程，強化醫院感染知識培訓，做好常規性綜合監測及衛生學動態檢查的同時開展目標性監測，條形碼監測滅菌物品質量，加強醫療廢物管理等，從各個環節進行過程質量控制，以達到持續改進醫院感染管理質量， 真正降低醫院感染發生率。

2.2 CQI在護理管理中的應用 自2010年開始，在全國衛生系統開展以“夯實基礎護理，提供滿意服務”為主題，以“患者滿意、社會滿意、政府滿意”為目標的“優質護理服務示范工程”活動。為達此目標，全國各家單位陸續開展了優質護理服務活動，采用持續質量改進的方式，設立有效監管機制，對各項護理工作進行全面改進創新，并根據結果反饋信息持續跟進，提升護理服務水平， 提高患者滿意度， 取得良好的社會、經濟效益。實踐證明有效的管理辦法包括：首先建立完善三級護理質量管理體系，即“護理部、質量控制組、病區質控小組”三級護理質量管理體系， 促進護理質量管理機制的正常運行；護理部加強質量監督措施的落實， 充分發揮護士長和質量監控員在護理質量控制中的作用；根據護理工作類別，成立質量控制組及由護士長直接管理的病區質控小組[1]。創新護理管理各環節，改進排班模式，公平公正建立績效考核標準，系統網格式分組管理。研究發現保障優質護理服務質量的核心因素仍然是“護士的專業能力”，因此，將護士專業能力和操作技能的培訓作為持續質量改進的重點[2]，夯實基礎護理的同時做“優”康復護理[3]，運用六西格瑪方法提高患者出院健康教育知曉值[4]，可減少患者住院時間，降低再入院率提高患者滿意度。

2.3 CQI在各專科疾病管理中的應用 近年來，將持續質量改進理念和方法用于臨床各科室的研究報道說明，CQI可以顯著改進醫療護理服務質量，減少醫療護理成本消耗，提高患者滿意度。林麗妍等人研究報道，通過持續質量改進急診科護理管理，暢通了反饋渠道，獲得了較高的患者滿意度。楊驊等人應用精益管理方法中5S、面條圖、可視化管理等工具和方法，針對重點問題，按照“總體規劃、分步實施”的原則，對綜合醫院門診進行流程改造，探索整合式預約服務，建立符合各科實際的普通門診個性化分時段預約掛號模式，有效縮短了預約患者和隨機就診患者的候診時間。尹海星指出通過護士積極參與持續質量改進，提高了門診輸液患者靜脈穿刺護理質量及患者滿意度。任軍紅等人通過開展導管相關性感染目標性監測，采取綜合控制措施并持續質量改進，有效降低了導管相關性感染發生率。谷一梅指出ICU護士臨床給藥過程中的安全管理，將持續質量改進管理模式與優化護理工作流程相結合， 可消除用藥護理差錯隱患，降低差錯發生率，保障患者用藥安全。

3 思考

持續質量改進的理念和管理方法目前已用于國內外醫療服務行業，并取得了一定成效。但筆者認為要全面貫徹、落實持續質量改進于醫院服務各個環節，必須首先創建持續質量改進文化氛圍，強化管理者、實踐者、研究者各級醫護工作人員CQI意識，通過定期開展培訓、國際交流學習，全院參與，增加對組織結構、實踐環節和組織內、外部環境的系統理解，因地制宜地建立科學有效的CQI機制。

此外，就目前CQI國內外研究現狀看，還存在一些問題：比如大多研究缺乏清晰的概念框架指導；大多局限于預測因子的單一效應研究；測量指標不夠精準等，這些均需在今后研究中進一步探討。綜上，醫院服務質量持續質量改進的有效實施需要領導層的高度重視和支持，通過系統思維，將精益管理和六西格瑪方法巧妙結合，嚴格控制醫療環節各個過程，客觀分析數據，得出可靠結論并不斷反饋，才能不斷提高服務質量和患者滿意度。

參考文獻：

[1]徐蘊芳，萬蓉.持續質量改進在護理質量控制中的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2011，（2）.

[2]田華，李蓓，賀再清，等.分階段進行優質護理服務質量改進的實踐[J].中國護理管理，2013，13（9）：72-73.

[3]聶雷霞，張敏，雷慧蓉，等.持續質量改進在優質護理服務管理中的應用[J].護理研究，2013，27（2）：367-369.

[4]陳雅文，方崇峰，徐冰.六西格瑪質量管理體系用于患者出院健康教育的效果觀察[J].護理學報，2011，18（3B）：18-20.編輯/肖慧