早期氣管插管在急性重型顱腦損傷患者搶救中的效果觀察

摘要：目的 研究探討急性重型顱腦損傷早期給予干預(yù)性氣管插管的急救療效。方法 分析回顧2013年1月～2014年6月我科80例給予氣管插管的急性重型顱腦損傷患者（GCS≤8分），根據(jù)氣管插管時(shí)機(jī)分為兩組，常規(guī)氣管插管組40例和早期氣管插管組40例，記錄比較兩組在氣管插管前后心率、呼吸、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化、上機(jī)概率、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)率、呼吸機(jī)治療時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 兩組患者在心率、呼吸、血?dú)夥治鲋笜?biāo)在氣管插管后均有不同程度的改善，氣管插管前后HR、RR、PaO2、PaCO2、SO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），早期氣管插管組與常規(guī)氣管插管組插管后指標(biāo)數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。兩組在上機(jī)概率、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)率、呼吸機(jī)治療時(shí)間、并發(fā)ALI、ARDS、積墜性肺炎等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期氣管插管可以改善通氣、減輕低氧血癥，減少并發(fā)癥，降低檢查轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)率，是治療急性重型顱腦損傷的重要措施。

關(guān)鍵詞：氣管插管；搶救

急性重型顱腦外傷是急診創(chuàng)傷中最常見的一類急危重病，在我科急性嚴(yán)重創(chuàng)傷疾病中占20%，同時(shí)因?yàn)椴∏檫M(jìn)展快，病死、病殘率高，并發(fā)癥多成為救治難度較大的一類疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，該類患者病死率達(dá)36.8%～64.3%[1]。其中因顱內(nèi)壓增高、腦干損傷導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭是急性重型顱腦外傷死亡率高的重要原因之一。本文回顧研究2013年1月～2014年6月我科80例氣管插管的急性重型顱腦外傷患者的情況，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 常規(guī)氣管插管組患者40例，男25例，女15例，年齡25～75歲，平均46.2歲。常規(guī)氣管插管組出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)給予治療性氣管插管：①呼吸節(jié)律、頻率明顯異常，如點(diǎn)頭樣、抽泣式呼吸，呼吸頻率>35次/min或<10次/min；②面罩高流量給氧后，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg和（或）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，血氧飽和度（SO2）持續(xù)<90%；③氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg。早期氣管插管組患者40例，男27例，女13例，年齡27～76歲平均48.1歲。早期氣管插管組出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)時(shí)立即行干預(yù)性氣管插管：①出現(xiàn)昏迷；②口、鼻腔有大量出血或腦脊液漏；③呼吸道梗阻；④咳嗽反射減弱；⑤持續(xù)頻繁嘔吐。兩組急性重型顱腦外傷患者均GCS≤8分，其中開放性顱腦損傷25例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫10例，混合型血腫9例，原發(fā)性腦干損傷2例，腦挫裂傷9例。合并四肢骨折10例，頜面骨折8例，肋骨骨折5例，胸腰椎骨折4例，血?dú)庑?例，創(chuàng)傷性濕肺4例。兩組患者均在30min內(nèi)完成頭顱CT檢查，排除合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷和心肺嚴(yán)重慢性器質(zhì)性病變者。兩組患者一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)事件包括嘔吐、誤吸、抽搐、呼吸驟停、心跳驟停等。

1.2方法 兩組患者均常規(guī)采用脫水降顱壓、調(diào)控血壓、止血包扎、防治水電解酸堿紊亂、改善腦代謝、保持呼吸道通暢及補(bǔ)液、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩組比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者氣管插管后PaO2均有不同程度回升，PaCO2下降，CO2潴留減輕，SO2升高，心率、呼吸減慢，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與常規(guī)氣管插管組比較，早期氣管插管組監(jiān)測指標(biāo)變化更顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者在上機(jī)率、上機(jī)天數(shù)、監(jiān)護(hù)天數(shù)、ALI/ARDS發(fā)生例數(shù)、積墜性肺炎并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)事件例數(shù)上有明顯差異，常規(guī)插管組明顯多于早期插管組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

顱腦損傷時(shí)因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定傷后昏迷6h以上或再次昏迷者為重型顱腦外傷（3～5分為極重型、5～8分為重型）。臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等。顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏；腦干損傷出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)衰竭的、去大腦強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝危及生命[2]。 重型顱腦損傷（GCS≤8分）的死亡率和病殘率遠(yuǎn)高于輕、中型患者。病因大多為高處墜落傷，其次為斗毆和交通事故。國內(nèi)大宗病例報(bào)告顯示，其病死率高達(dá)51.8%。早期低氧血癥的發(fā)生率為48%～72%[3]。研究表明，傷后曾出現(xiàn)缺氧（有呼吸暫停、紫紺或PaO2<8kPa）的患者預(yù)后明顯變差。有研究分析了116例腦外傷后能說話患者的死亡原因，認(rèn)為首位并發(fā)癥即為低氧血癥[4]。患者受傷后腦水腫，顱內(nèi)壓增高，顱神經(jīng)功能障礙，吞咽、咳嗽反射減弱或消失，口腔分泌物及異物不能及時(shí)排除，應(yīng)激性潰瘍或中樞性嘔吐導(dǎo)致胃內(nèi)容物或血液反流，造成氣道梗阻，引起肺不張、肺通氣/血流比例失衡、肺微血管通透性增高、肺間質(zhì)和肺泡滲出，從而導(dǎo)致低氧血癥，進(jìn)一步加重腦缺血缺氧，引起繼發(fā)性腦損傷[5]。因此，保持呼吸道通暢，早期氣管插管輔助通氣在救治急性重型顱腦損傷中占有關(guān)鍵性作用。目前臨床上外科醫(yī)師仍然習(xí)慣呼吸衰竭時(shí)再行常規(guī)氣管插管。

臨床上已有研究發(fā)現(xiàn)早期氣管插管對重型顱腦外傷的救治效果要好于呼吸衰竭時(shí)再行常規(guī)氣管插管。本回顧性研究得出，早期氣管插管組氣管插管前后心率、呼吸和血?dú)夥治鲋笜?biāo)較常規(guī)氣管插管改善更加明顯，有顯著性差異。說明早期氣管插管能更好地改善通氣，減輕低氧血癥，降低CO2潴留，減少機(jī)體應(yīng)激代償做功。同時(shí)，早期氣管插管組上機(jī)率、呼吸機(jī)治療時(shí)間均有所下降，檢查轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)事件例數(shù)、ALI/ARDS發(fā)病例數(shù)、積墜性肺炎發(fā)病例數(shù)均減少。說明急性重型顱腦損傷時(shí)早期氣管插管能較好地保護(hù)機(jī)體重要臟器功能，在一定程度上縮短病程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，較好地改善了患者的預(yù)后[6]。

重型顱腦損傷的救治比較復(fù)雜，急診需開通綠色通道，包扎止血、糾正休克、盡早完善相關(guān)檢查積極為手術(shù)做準(zhǔn)備。早期糾正呼吸循環(huán)紊亂尤為重要，除了早期氣管插管保持呼吸道通暢，改善缺氧、保證腦組織的供氧量、減少CO2潴留，還要綜合液體復(fù)蘇、脫水降顱壓、調(diào)控血壓、過度通氣、預(yù)防性抗感染、胃粘膜保護(hù)、監(jiān)測顱內(nèi)壓、手術(shù)介入、營養(yǎng)支持、預(yù)防癲癇等治療措施。

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