運動神經元病臨床與骨骼肌病理112例診斷分析

摘要：目的 探討骨骼肌病理診斷運動神經元病的臨床價值。方法 112例MND患者進行神經電生理和活檢骨骼肌病理分析，對MND進行鑒別。結果 112例患者肌電圖呈神經源性異常，確診ALS（肌萎縮側索硬化）94例、SMA（脊髓性肌萎縮癥）12例、肯尼迪病6例；骨骼肌病理符合神經源肌病改變。結論 MND表現為下運動神經元受累者行骨骼肌活檢病理分析可以有效鑒別ALS和SMA。

關鍵詞：運動神經元病；骨骼肌病理；診斷

運動神經元病（MND）的臨床癥狀并不典型，常規的確診方法容易發生誤診情況。本文通過112例MND患者臨床資料的比較分析，對活檢骨骼肌病理鑒別MND的價值進行探討，獲得滿意結果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2009年1月～2012年6月入院初診的運動神經元病患者112例作為研究對象。其中男58例，女54例；年齡34～72歲，平均年齡43.8歲；病程時間0.5～15.0年，平均時間4.6年。納入標準：病程長達6個月以上，臨床表現肌萎縮、肢體無力、尿便障礙、肌電圖顯示多節段神經源性異常。排除嚴重精神障礙和臟器功能障礙。

1.2方法 全部病例在簽署知情同意書后行神經電生理檢測，包括同芯針電極肌電圖檢查顱、頸、胸及腰4個區域下運動神經元支配區肌肉；同時對運動、感覺神經傳導進行測定。局部浸潤麻醉下行開放式肱二頭肌骨骼肌活體組織檢查，標本留取并異戊烷/液氮冷凍，7 μm冷凍連續切片，行組織化學染色，并于光學顯微鏡下進行病理分析。

1.3診斷標準 根據世界神經病學聯盟El Escorial診斷標準對112例運動神經元病患者進行分組[1]。ALS病例分為初診臨床擬診、隨訪確認組（ALS1組）、臨床初診確認組（ALS2組）；SMA病例分為成人型（SMA1組）、青少年型（SMA2組）及肯尼迪病組。各組患者行活檢骨骼肌病理特點、肌電圖比較分析。

2結果

2.1臨床結果 臨床確診ALS病例40例，ALS1組82例、ALS2組12例；SMA病例18例，成人型8例、青少年型4例、肯尼迪病6例。其中ALS病例單肢起病者較多；SMA病例多為四肢同時受累的肢體無力癥狀，無錐體束征，見表1。

2.2實驗室檢查

2.2.1血清肌酸激酶 ALS病例中血清肌酸激酶輕中度升高者（141～1015 U/L）16例；SMA患者血清肌酸激酶輕中度升高者（166～1605 U/L）7例；肯尼迪病患者血清肌酸激酶均有所升高（233～1266 U/L）。

2.2.2神經電生理檢查 全組病例肌電圖顯示可見纖顫、動作單位電位增寬增高，其中ALS2組和SMA組半數患者符合顱頸胸腰區域中2個區域的神經源性異常；ALS1組、部分SMA病例及肯尼迪病患者符合顱頸胸腰區域中3個或以上廣泛區域的神經源性異常。ALS組23例、SMA組5例、肯尼迪病組2例表現為運動神經傳導波幅降低。

2.3骨骼肌病例分析 全部病例行骨骼肌組織化學染色病理分析，表現為兩型肌纖維萎縮、優勢分布，可見靶纖維、核聚集病理像，均為神經源性肌病特點。ALS組為萎縮小角化肌纖維小群組化或散在樣分布，可見大量靶纖維及核聚集；SMA組成人型病理變化多樣、肌纖維大小不一，混雜分裂肌纖維；青少年型為肌束內小徑圓形肌纖維大小群萎縮樣分布；肯尼迪病萎縮的核聚集、小圓形肌纖維多分布在肌束間，肌纖維群化明顯，無靶纖維。

3討論

運動神經元病是一種不可逆的神經系統變性疾病，其病因及發病機制尚不明確，主要累及脊髓、腦干及大腦皮質的運動神經元，導致患者出現肌萎縮、延髓麻痹、肌無力及錐體束征等癥狀。根據發病年齡一般可將SMA分為嬰幼兒型、青少年型、成人型，上運動神經元無受損；成人型中患有肯尼迪病者多在30～40歲起病，均為男性并伴隨有內分泌異常。本結果顯示，ALS組上肢66例、下肢21例、延髓麻痹25例、頸肌起病2例，以首發病變部位為中心，向上、向下加重進展。對于ALS和MSA的辨別，通過患者不典型癥狀、隨訪預后情況的觀察，可以獲得良好的確診效果。肌電圖用于早期發現亞臨床病變是一種十分重要的手段，如果結果無法滿足確診條件，需要定期進行復查。有關資料指出MND血清肌酸激酶可正常或輕中度升高，與肌力不足導致的肌肉活動勞損存在一定關聯[2]。本次結果顯示29例患者血清肌酸激酶升高，說明肌纖維壞死致細胞內血清肌酸激酶釋放入血與此有關，但血清肌酸激酶的變化對ALS和MSA的辨別無特異性。神經電生理檢查結果顯示ALS2組和SMA組半數患者符合顱頸胸腰區域中2個區域的神經源性異常；ALS1組、部分SMA病例及肯尼迪病患者符合顱頸胸腰區域中3個或以上廣泛區域的神經源性異常。部分患者運動神經波幅降低，運動傳導速度緩慢，可能與脊髓前角細胞的丟失有關，繼而對周圍神經軸漿運輸造成影響，致使遠端軸索發生退行性病變。骨骼肌病理分析可以促使細胞水平對MND診斷鑒別的有效提示。脊髓前角細胞變性或丟失使靶器官骨骼肌失神經支配，變現為肌纖維類型優勢分布、核聚集、小角化萎縮肌纖維的病理特點。本結果顯示ALS正常肌纖維與小角化萎縮肌纖維在同一肌束內相間分布，在病程晚期萎縮肌纖維不會呈現圓形化，可見靶狀萎縮肌纖維。SMA主像為小徑圓形化肌纖維成群分布，嬰幼型為大群萎縮和束萎縮；青少年與成人型為小群萎縮；肯尼迪病核聚集與小徑圓形化肌纖維在肌束間或束周局部間分布，肌纖維類型群化。根據這些病理特點，與臨床結合有助于對運動神經元綜合征定性診斷困難的患者疾病類型的早期診斷。

總而言之，診斷MND可以依靠病史、體征、神經電生理檢查得出有效結果。而早期病程、不典型臨床表現的下運動神經元綜合征患者，一般通過骨骼肌活檢病理分析可以對ALS和SMA進行有效鑒別，值得臨床推廣及應用。

參考文獻：

[1]胡靜.骨骼肌疾病臨床病理診斷[J].北京：人民衛生出版社，2011：219-222.

[2]沈定國.直面肌萎縮側索硬化的早期診斷：從臨床研究出發[J].中華神經科雜志，2011，12（6）：449-452.

編輯/張燕