桂枝加芍藥湯方證淺探

摘要：太陰病下之后腹滿而痛的病機關鍵在于寒氣與炅氣相搏結，脾中脈絡不通；桂枝加芍藥湯方重用芍藥破陰通絡協助桂枝溫脾；芍藥與桂枝的配伍體現仲景以陰和陽大法。

關鍵詞：腹滿時痛；炅氣；以陰和陽

桂枝芍藥湯方證出自于《傷寒論》太陰病篇279條：\"本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。\"方由桂枝湯倍用芍藥組成，僅僅在原方之上改變一味藥物劑量比例即變為歷代公認的治療太陰病腹滿而痛的重要方劑，因此，剖析此方性味功效及作用機制無疑對研究仲景臨床用藥規律具有極大的意義。

1 腹滿而痛的基本病機分析

何以出現腹滿而痛？這是因為太陽病表邪未解之時，其脈浮身痛等癥標志著氣血抗邪趨向于體表，但經過誤下后挫傷了氣血向外抗邪的趨勢，反使氣血內陷于腹內腸外（包括諸膜）的脈絡之間，使脈絡不通，氣血郁而化熱，甚至腫脹充血而出現腹痛。此病理可以用《舉痛論》中兩段加以說明：\"寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛。\"\"寒氣客于經脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也。\"此處雖有炅氣與寒氣相薄，氣血郁結程度尚淺，僅為脾臟脈絡不和。若氣血搏結加重，邪熱旺盛，則需用黃芩湯，黃芩協助芍藥清熱散結，益陰調血。若大實痛者，為陽明氣血結滯，需要大黃破結。若熱勢蘊結較深且胃中有寒，氣血升降失常而嘔吐，則需黃連湯，以黃連清熱調陰，通利五臟。若邪熱化為毒邪，出現熱利下重癥狀，則需白頭翁湯清熱解毒。仲景此處以\"時\"字提示炅氣搏結尚淺，提示臨床遣方用藥要謹慎適當。

此證雖屬太陰，但與四逆輩方證有明顯差異。太陰病篇277條\"自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。\"不渴提示本條僅為太陰陽虛有寒，尚未出現虛寒陽氣與炅氣相薄的情況，故宜服四逆輩辛甘溫散虛寒。

本條緊承太陰病278條\"傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發黃，若小便利者，不能發黃。至七八日，雖煩，下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。\"而來，與其有緊密的內在聯系。正如清代張隱庵曰\"此承上文腐穢當去之文而推言，本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛著，乃太陽之邪入于地土而脾絡不通，故宜桂枝加芍藥湯主之。\"太陰發黃是由脾中虛寒，夾有停積日久化熱而成的腐穢邪氣所致，而本條腹滿而痛系太陽病誤下后，苦寒傷及脾陽，陽不升發，停積化為邪熱，阻滯脈絡，亦即前面所提之寒邪與炅氣相薄而脈滿。

2 芍藥的性味功效及方中作用

《神農本草經》記載\"芍藥苦平，治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。\"《名醫別錄》記載\"芍藥酸微寒，通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫，時行寒熱，中惡，腹痛，腰痛。\"可見芍藥善入營血，有益陰斂陰，破陰消積，清熱散血等功效，歸納起來，其對營血具有一斂益一破散的作用。正如清末周巖《本草思辨錄》中指出\"能入脾破血中氣結，有能斂外散之表氣以返于里，凡仲景用芍藥不越此二義。\"又\"即《本經》之苦平與酸寒并體之，皆不外斂之與破，識得芍藥之用，而無謂之吹求可已矣\"。

芍藥于桂枝加芍藥湯中，取其又破有斂，破邪斂陰，加之桂枝，甘草，大棗之辛甘助陽，共同發揮袪散邪氣，溫通脾臟陰陽氣血的功效。方中芍藥與桂枝比例為2：1可見芍藥于本方的關鍵作用。正如柯韻伯所說：\"此因表證未罷，而陽邪已陷入太陰，故倍芍藥以滋脾陰以除滿痛，此用陰和陽法也\"。

芍藥于仲景《傷寒論》諸多方中發揮同樣作用，例如，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯中治療發汗后營血不和身疼痛，脈沉遲。芍藥甘草湯芍藥配以甘草益陰斂陰，緩急止痛。

3 桂枝芍藥湯驗案例析

茲錄筆者跟師驗案二則：王某，女，22歲，就診時訴便秘2w余，平均2～3d一次，大便干燥，排便費力，腹脹滿，用力重時小腹疼痛，饑而食不下，舌淡暗苔白，左脈緩弱無力，右脈微弦。經辨證為陽虛寒濕，氣血滯澀。方用桂枝加芍藥湯加減：桂枝30g、白芍40g、炮姜15g、炙甘草20g、郁李仁20g、酒大黃5g、枳殼15g、厚樸20g、柴胡20g。患者服藥1w后回診訴大便通暢，納食轉佳，腹痛消失。

按：該患者之便秘，標為大腸氣機阻滯，本為脾臟氣血不通，正是由于脾陽虛衰，寒濕停積日久化熱，致使脾臟氣血不通，影響大腸氣機運行所致，左脈緩弱，舌淡即脾虛寒濕的基本表現。因此，治宜溫通脾臟氣血為主，通調大腸氣機為輔。方中桂枝溫通脾中氣血，芍藥取其入脾臟血分，散積泄熱，斂養營血，炮姜溫陽止痛，協助桂枝溫脾，炙甘草補益脾氣枳殼、厚樸行氣化濕，消積導滯，郁李仁潤腸通便，柴胡通調氣機，大黃消散血中積滯。

李某，女，38歲，子宮肌瘤病史1年，未進行手術治療，就診時訴月經淋漓不盡，色淡偏暗，下巴長痘十余粒，顏色暗黑，大便干，2～3d1次，舌暗紅苔白膩，脈沉弱無力。經辨證為脾虛濕滯，氣血不足。方用桂枝加芍藥湯加減：制附片10g、法半夏10g、浙貝母10g、桂枝20g、白芍30g、炮姜20g、炙甘草20g、黨參20g、當歸10g、菟絲子10g、續斷20g、炒白術15g、薏苡仁20g、生牡蠣20g、丹參10g。患者服藥1w后復診，訴月經淋漓大減，大便暢通，臉部痘疹變小，有幾顆已經消失。察其舌暗淡，脈緩有力，在原方基礎上降低白芍用量為20g，囑其繼續服用1w。1w后回訪知諸癥已消。

按：脾虛停積，氣血不暢，阻于大腸而便秘；中焦為氣血生化之源，中焦虛衰日久，氣血乏源，必然影響其他臟腑經絡的氣血運行，若影響沖任，使其氣血不足，運行失職，即可出現月經淋漓。氣血不運，停積日久而化熱，阻于足陽明經絡，即可出線其循行處出現痘疹。因此，健運脾臟是治療本病之根本，脾臟一通，諸癥皆除。方中制附片辛熱，溫通腎陽以助脾陽，法半夏化痰除濕，浙貝母軟堅散結，雖在十八反中，附子與半夏、貝母為相反，但傅老認為：制附片與法半夏合用，辛溫發散，溫通陽氣力量更強，浙貝母既可軟堅散結，又可適當制約附片和半夏之溫。《傷寒論》40條小青龍湯證加減法中\"若噎者，去麻黃，加附子一枚炮。\"就是制附片與半夏合用的證明。桂枝、炮姜、炙甘草溫通脾陽，白芍破散脾中積滯，通暢血絡，菟絲子和續斷合用溫通下焦沖任氣血，炒白術補脾健脾，使脾氣得運，薏苡仁、生牡蠣利水滲濕，使水去而土自旺，丹參活血散結泄熱，消散痘中暗紫淤血。

上述2例中，脾陽不足，內蘊寒濕是其基本病機，而在此基礎上出現的脾絡不通更是其病機的關鍵所在。脾位居中焦，為后天之本，脾絡不通，不僅可出現腹滿痛，還可影響其他臟腑經絡，出現紛繁復雜的表現。因此在治療中不僅要溫化中焦寒濕，溫通脾絡更是重中之重。

總之，桂枝加芍藥湯證虛中夾實，寒中帶熱，病機錯綜復雜。由此也更加體會到仲景辨證之\"識用精微\"。在臨床中也更深刻領會其應用以陰和陽，通調陰陽的治療大法。

參考文獻：

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編輯/哈濤