1例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的搶救與護(hù)理

1 病例介紹

患者，女35歲，停經(jīng)35+4w，于2014年03月20日10時(shí)陰道流血2h余入院，出血量約30ml，入院時(shí)血壓120/80mmHg，體溫36.7℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min。神志清，律齊，腹隆，雙肺呼吸音清。宮高38cm，腹圍113cm，胎心音150次/min，無(wú)腹痛腹脹，羊水未破，宮口未查，B超檢查提示：宮內(nèi)單活胎，胎盤(pán)后壁-宮頸-前壁CrI級(jí)+，胎兒臍部U型切跡，羊水指數(shù)約4cm。人院診斷為：孕3產(chǎn)1孕35+4wLOA待產(chǎn)，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，疤痕子宮。予絕對(duì)臥床休息，硫酸鎂靜滴保胎治療，于3月25日剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中取出一男活嬰，APgar評(píng)分10分，術(shù)中出血約3000ml，術(shù)后陰道出血少，血壓波動(dòng)在90～110/60～70mmHg，P波動(dòng)在110～120次/min，R波動(dòng)在18～24次/min，SPO2波動(dòng)在95%～97%，產(chǎn)婦面色蒼白，呈中度貧血貌，Hb88g/L，WBC15.1×109/L，N96.1%，PLT132×109/L。血生化總蛋白43.9g/l，白蛋白28.6g/l。遵醫(yī)囑予靜脈輸入800ml血漿、6.5U濃縮紅細(xì)胞及20%白蛋白針靜滴，抗感染、促宮縮、營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血等治療。經(jīng)過(guò)9d的精心治療及護(hù)理，患者子宮復(fù)舊良好，惡露量少，血紅蛋白69g/L，于4月2日出院。

2 護(hù)理

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)對(duì)孕產(chǎn)婦的主要危害是剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)生大出血，甚至致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)增高，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[1]。

2.1心理護(hù)理 入院時(shí)向她說(shuō)明病情隨時(shí)可能會(huì)發(fā)生變化，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備，以積極的態(tài)度配合治療和護(hù)理。由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行健康指導(dǎo)，囑其絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧2次/d，避免刺激，保持大便通暢。關(guān)心和體貼患者，取得患者及家屬的充分信任和配合。盡可能緩解患者的焦慮、恐懼和不安，增強(qiáng)患者面對(duì)疾病和困難的信心和勇氣。

2.2嚴(yán)密觀察病情 ①密切觀察患者的胎心音、宮縮、生命體征；②密切觀察陰道流血，有無(wú)休克癥狀，要極其重視患者的主訴；③熟練掌握前置胎盤(pán)的病情觀察。

2.3術(shù)前術(shù)中處理 建立雙管補(bǔ)液（采用留置針）擴(kuò)容治療，通知搶救小組成員到位，遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前備皮、導(dǎo)尿，抽血做交叉配血試驗(yàn)，送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。聯(lián)系血庫(kù)備好足夠的血源，提前通知手術(shù)室做好搶救物品的準(zhǔn)備，備好欣母沛，卡孕栓，縮宮素，碳酸氫鈉，地塞米松等搶救用藥，病房做好急救物品藥品的準(zhǔn)備。通知兒科醫(yī)師到手術(shù)室做好新生兒搶救工作，術(shù)中搶救人員要進(jìn)行分工合作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生，及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，慎對(duì)搶救過(guò)程用藥的口頭醫(yī)囑，向醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

2.4術(shù)后護(hù)理

2.4.1病房準(zhǔn)備為患者安置單人房間，保持病室空氣新鮮，病房清潔整齊，避免聲光刺激，減少探視，護(hù)士的治療等操作盡可能集中進(jìn)行，以減少對(duì)患者的刺激。

2.4.2病情的觀察與護(hù)理 ①嚴(yán)密觀察術(shù)后生命體征及心電監(jiān)護(hù)的變化，注意面色、呼吸。密切觀察患者子宮收縮及陰道流血情況，并做好記錄，必要時(shí)備儲(chǔ)血器；②體位護(hù)理：平臥位，術(shù)后6h可墊枕頭取舒適體位，鼓勵(lì)并協(xié)助翻身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及排氣，防止腸粘連。協(xié)助口腔護(hù)理，預(yù)防感染；③留置尿管觀察及護(hù)理：保持尿管通暢，觀察尿液顏色及尿量，記錄24h尿量，尿道口護(hù)理2次/d。24h拔除尿管后囑多飲水，不習(xí)慣床上小便者，鼓勵(lì)并協(xié)助下床小便，防止尿潴留發(fā)生；④觀察宮底高度及切口、惡露情況：術(shù)后子宮底一般平臍或臍下，若宮底在臍上或更高，則考慮宮內(nèi)出血，積血或膀胱充盈影響子宮收縮，應(yīng)及時(shí)檢查處理。觀察切口敷料是否清潔干燥。注意觀察惡露量、色及氣味；⑤飲食護(hù)理：鼓勵(lì)產(chǎn)婦早進(jìn)食。6～8h可進(jìn)食無(wú)糖流質(zhì)飲食，攝人營(yíng)養(yǎng)，有利于恢復(fù)體力和早泌乳[2]。肛門(mén)排氣后，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)易消化、含鐵豐富、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜、豆類等糾正貧血，增強(qiáng)體質(zhì)。多飲水，多食蔬菜，防止便秘；⑥術(shù)后用藥及觀察：術(shù)后抗感染，縮宮素，止血治療，觀察用藥后反應(yīng)及效果。靜滴縮宮素加強(qiáng)子宮收縮，減少出血，也有利于惡露排出，但滴速不可過(guò)快，以免子宮強(qiáng)烈收縮，產(chǎn)婦感腹痛難忍，注意輸液速度[3]；⑦術(shù)后心理護(hù)理：告之手術(shù)順利結(jié)束，多與患者溝通，耐心傾聽(tīng)，解釋病因及治療，告知臨床輸血的安全性及止痛泵的正確使用，消除顧慮，使其能安心休息；⑧因早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒科，教會(huì)正確擠奶的方法及乳房的清潔與護(hù)理。

3 體會(huì)

隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入的發(fā)生率相應(yīng)增加。有研究[4]表明。1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)的幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史的5.3倍，有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史的35倍。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者病情危急、發(fā)展較快，機(jī)體抵抗力弱，護(hù)理難度較大，需要護(hù)理人員對(duì)專科知識(shí)及并發(fā)癥掌握全面，對(duì)病情的嚴(yán)密觀察有著敏銳的洞察力和判斷力。在病情發(fā)生急劇變化時(shí)，需要一支訓(xùn)練有素的專業(yè)護(hù)理人才隊(duì)伍，要積極組織成立救護(hù)小組，及時(shí)做好護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理措施到位，進(jìn)行有條不紊地?fù)尵取⒆o(hù)理，為及時(shí)終止妊娠，搶救患者生命贏得寶貴時(shí)間。結(jié)合本病例的特點(diǎn)，重點(diǎn)在于做好患者的心理護(hù)理和術(shù)后護(hù)理，取得患者得配合，嚴(yán)密細(xì)致觀察病情，準(zhǔn)確判斷病情、及時(shí)果斷進(jìn)行搶救和處理，是搶救成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119.

[4]Gielchinsky Y，Rojansky N，F(xiàn)asouliotis SJ，et a1.Placenta accrete-Sum-mary of 10 years：a survey of 310 eases[J].Obstet Gynecol，2004，104（3）：527-530.

編輯/哈濤