新時期病案復印工作要點

摘要：當前，病案復印已經成為一項重要工作。本文從完善病案復印制度、優化復印流程、加強病案管理、提升病案管理人員素質四個方面進行分析。指出了當前復印工作中常見的問題是：病案復印申請人對復印所需資料不了解，對病案需要復印的內容不清楚，而醫務人員也沒有對相關規定做到積極的宣傳，病案管理人員在復印過程中對患者隱私權保護意識弱等等。為解決以上問題，病案管理人員在復印工作中既要依照相關的法律法規堅持原則，又要體現以人為本有效溝通。只有這樣，才能勝任病案復印工作，才能讓病案的使用價值得到保障和不斷提高，從而促進醫院醫療服務質量和管理水平的整體提升。

關鍵詞：病案復印；隱私權；郵寄

Analysis of Key Points of Medical Record Duplicate Work in the New Period

CHANG Ying

（Department of Information ，The 201st Hospital of PLA，Liaoyang 111000，Liaoning，China）

Abstract：At present， Medical records duplication has become an important work.This paper carries on the analysis from the perfect Medical records duplication system， optimizing copying process， strengthen the management， enhance the quality of medical records management four aspects.Pointed out the current copy job is a common problem： copying medical records to copy the information required applicants do not understand the need to copy the contents of the medical record is not clear， but the medical staff did not do positive publicity to the relevant provisions， case management staff Photocopying patient privacy during the weak sense， and so on. To solve the above problem， the medical records management personnel in the duplication work must be in accordance with therelevant laws and regulations to adhere to the principles of effective communication， and also reflects the people-oriented.

Key words：Medical records duplication；Privacy；Mail

隨著社會的進步，我國醫療保險制度的逐步完善、人們法律意識的不斷增強，病案資料的復印需求逐年增長。病案復印工作已經成為醫院病案管理的重要組成部分，成為醫院對外服務的重要窗口。只有不斷加強病案復印的管理，才能做好病案復印工作，才能讓病案的使用價值得到保障和不斷提高，從而促進醫院醫療服務質量和管理水平的整體提升。

1完善病案復印制度 保證病案復印的合法性

病案是醫療、教學和研究的重要資料，也是重要的法律依據，病案的保管實際上是舉證證據的保管[1]。根據《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》，制定《病案復印制度》，明確規定了復印流程、復印申請審核辦法及復印內容，病案管理員通過認真學習相關內容，做到知法懂法、依法辦事。

1.1嚴格審核復印申請 在復印病案時，申請人為患者本人的，應持身份證；申請人為代理人的，應持患者身份證、代理人身份證、患者和代理人關系的法定證明材料；申請人為保險業務員、律師、司法機關人員時，也應按規定提供證明材料，才能復印。

1.2明確病案復印范圍 《醫療事故處理條例》中將患者的病歷資料分為主觀和客觀兩部分，客觀性病歷資料體會：客觀性病歷資料是客觀記載患者病情及檢查、治療結果等情況的資料，是可以復印的；而主觀性病歷資料是指記錄醫務人員對患者病情及治療進行分析、討論的主觀意識資料，反映醫務人員對患者疾病及其診治情況，實施醫療的主觀動機，是不可以復印的。

病案管理人員在了解了申請人復印病歷的目的及用途后，可以將患者的住院首頁、住院記錄、手術記錄、出院記錄、醫囑單、體溫單、檢查、檢驗等輔診單、病理單等客觀病歷資料予以復印，裝訂、首頁蓋章及加蓋騎縫章，對于主觀材料不予復印。

對于患者要求要復印全程病歷的，病案管理人員應該嚴格按照法律法規相關規定，耐心、細致的予以解釋、溝通，講清在法律規定范圍內所提供的病案復印件是能夠滿足其所需要[2]，力爭得到患者及其代理人的理解，避免醫患矛盾發生，提升患者的滿意度。

1.3保護患者隱私權不受侵犯 患者的住院病案首頁信息中包含了大量的跟人基本信息，包括：姓名、性別、民族、年齡、婚姻狀況、單位、住址、電話、聯系人姓名、聯系人電話等等，患者的住院病案記錄中對患者的家族史、生活史、婚姻史、生育史等都有著詳細的記載，同時病案記錄了患者的健康狀況、疾病治療過程及結果。這些內容都屬于患者個人的隱私。這些隱私信息不但反映了患者的政治與信仰，還反映了患者的生活方式與健康情況，因此在病案復印中我們必須加以重點保護[3]。病案管理人員需要增強法律意識，遵守職業道德，提高自身素養，熟知病案復印流程，嚴格把關。在做好服務工作的同時，堅持原則，自覺保護患者隱私權

2優化復印流程 提升病案復印服務質量

2.1做好病案復印流程的宣傳工作 病案管理人員必須熟練掌握《病歷復印制度》，并以醫院郵件通知的方式下發給各科室的醫生和護士，使醫護人員能夠準確及時的對出院患者進行告知。同時，在患者的出院通知單上注明辦理病案復印所需手續及流程，進行告知。此外，在病案復印室門口張貼病案復印流程須知，再次提醒患者。通過多方式多渠道的告知、宣傳，使得患者為復印往返醫院的現象大大減少，極大程度地避免了患者或代理人因對復印工作的流程及要求不熟悉而產生怨言或糾紛，減少了患者或代理人的誤解，提升了病案復印服務質量。

2.2強化服務理念 增強服務意識 申請復印人大多數為年老體弱或大病初愈，來自鄉村的患者也比較多，很多人不知病案復印的要求和程序，對于張貼的說明根本看不懂，有的甚至你和他解釋一遍他還是聽不懂。對于這一類人群，我們更加應該遵守醫院以\"患者為中心\"的核心理念，為他們提供熱情、耐心、細致的服務，在規定的范圍內盡可能滿足患者的需要， 不能滿足的做好解釋，這是每個病案工作人員應盡的職責。

2.3開展郵寄病案復印件的工作 結合我院來自鄉村的患者較多的情況，為了減少患者往返奔波的費用及時間，我們開展了為患者郵寄病案復印件的服務。患者或其直系親屬在出院前，到病案室提出郵寄病案復印件的申請；病案管理人員審核通過后，填寫郵寄復印件申請單，并由申請人 簽字確認；在患者病歷歸檔后，病案管理人員按照郵寄復印件申請單的內容復印病案、加蓋公章、并將病歷復印件郵寄給患者。

郵寄病案復印件的服務是一項人性化的便民、利民服務，目前，國內很多醫院都開展了此項服務，這一服務對減少醫患矛盾、提高服務滿意度[4]、具有重大意義，能夠推動醫患關系更加和諧。

3加強病案管理 提升病案復印服務效率

3.1加強病案管理 我院目前實行出院病案3d檔的制度，對個別不能及時歸檔的病案及時催收。對回收的病案及時整理、裝訂、入庫、上架，這個過程全程為人工操作，容易出現誤差，這就要求病案管理人員必須耐心、細心，確保患者復印時能夠準確、迅速的找到所需病歷。

3.2加強質量管理 質控科定期組織臨床醫生學習《病案書寫規范》，同時利用質控網絡平臺，及時將在院病歷及歸檔病歷的質控結果發送給醫生工作站，暢通返修渠道[5]，從而提高了病案的利用效率。

4提升病案管理人員綜合素質 構建有和諧醫患關系

復印病案通常是患者在醫院就醫的最后一站，部分患者可能會對治療結果、醫療費用、醫護人員態度等問題心有不滿，甚至有怨氣，這些人在申請復印病案時就會帶著情緒而來，可能會把火氣和不滿撒在病案管理人員身上；另外，由于申請復印者個人資料不完全造成不能復印的，也會對病案管理人員產生不滿。病案管理人員遇到上述各類情況，需要具備良好的心理素質和道德修養，更需要高度的事業心和責任感，運用專業的業務知識去做工作，去溝通，力爭能夠化解矛盾，得到患者的理解。

作為病案管理人員，要深刻認識到病案復印工作的重要性，要在不斷提高自身素質的同時，更新觀念，堅持一切以患者為中心，在堅持原則的同時，為患者提供滿意的服務，樹立良好窗口服務理念，為構建和諧醫患關系發揮積極作用。

參考文獻：

[1]胡燕生，李斌.舉證責任倒置與病案質量管理[J].中國病案雜志，2003，3（2）：16.

[2]原小寧.病案復印常見的問題及對策[J].中國病案，2012，13（4）：16-17.

[3]王長菊，劉芬.病案信息利用與病案質量管理[J].價值工程，2012，2：297

[4]吳濱，褚云生.復印病歷郵寄服務的思考[J].中國病案，2013，14（1）：4-5.

[5]劉艷紅.病案復印合理化管理的探討[J].中國病案，2013，14（11）：7-8.

編輯/孫杰