主動脈內球囊反搏治療1 例急性心肌梗死并發心源性休克的護理體會

摘要：對1例80歲急性心肌梗死并發心源性休克患者進行了主動脈內球囊反搏術治療，在5d 的主動脈內球囊反搏治療過程中，由于嚴密的觀察和精心的護理，患者順利渡過PCI術，未出現任何并發癥，住院13d 康復出院。

關鍵詞：急性心肌梗死；心源性休克；主動脈內球囊反搏；護理

我院2014年使用主動脈球囊內反博（Intra aortic balloon counter pulsation pump， IABP）成功救治1 例急性心肌梗死并發心源性休克患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者男性，80歲，因突發胸悶、氣促伴咳嗽3余小時于2014年7月12日13點04分以\"冠心病、急性前壁ST段抬高性心肌梗死、心源性休克\"急診入院。既往有高血壓病史7余年、慢性支氣管炎病史5余年。入科時患者神志清，T37.1℃、P62次/min、R20次/min、BP80/55mmHg，門診心電圖：竇性心動過緩58bpm，房早，V2-5導聯ST段弓背向上抬高約2～5mm；心肌酶標志物：肌酸激酶同工酶4.0ng/ml，肌紅蛋白192.3ng/ml，肌鈣蛋白0.10ng/ml；血常規：白細胞16.0×109/L。病房心電圖：竇性心動過緩58bpm，Ⅰ度房室傳導阻滯，房早，V2-5導聯ST段弓背向上抬高約1.5～3mm。患者活動后感胸悶、氣促明顯，伴有心源性休克。家屬拒絕急診PCI手術治療，予多巴胺、尿激酶、低分子肝素、拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、丹紅、頭孢替安、多索茶堿、氨溴索、泮托拉唑、比沙可定、嗎啡、環磷腺苷等藥物治療。溶栓結束后2h，患者胸痛緩解，心電圖示抬高的ST段回落超過50%，溶栓成功。但入院3d來一直低血壓，大劑量多巴胺維持中。7月15日行冠狀動脈造影術+IABP術，治療后患者病情平穩。7月18日血壓回升，停用多巴胺。7月19日順利拔除IABP。7月22日行冠狀動脈造影術+經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術+支架安置術，于前降支近段病變處植入雷帕霉素支架1枚。7月24日患者康復出院。定期門診隨訪，患者生命體征平穩，情緒穩定。

2護理

2.1 IABP的術前準備 術前完善相關檢查，嚴密監測生命體征變化。選擇好合適的IABP導管，檢查IABP儀器是否處于正常工作狀態。為患者建立靜脈通路，備好急救藥品和急救器材。做好心理護理，告知患者IABP治療的意義，取得患者的配合，減少患者的恐懼。

2.2 IABP的術后監測與護理

2.2.1反搏系統的監測與護理 反搏系統各連接處連接緊密，避免扭曲、打折、受壓、脫落。 保持球囊管道通暢，0.9%NaCl+肝素鈉12500U 配合使用壓力袋沖洗管路，保持壓力300mmHg。嚴禁在穿刺部位保留的管道和三通管處抽取血標本或推注藥物。

本病例選用心電圖觸發模式，選擇R波（>0.2mv）振幅足夠高T波矮且無干擾的導聯，保持皮膚清潔、干燥，電極要粘貼牢固，不要將電極放于骨突起處、關節或皮膚皺褶處，使之與心動周期同步，正確調節充氣、放氣時相，保證有效的反搏壓，使反搏壓高于收縮壓10～20 mmHg，各種原因引起的停搏時間不能超過30min， 保證充足的氦氣。

2.2.2球囊反搏時并發癥的觀察與護理

2.2.2.1出血的觀察與護理 應用IABP需肝素化，反博期間應用0.9%Nacl+肝素鈉7500U持續靜脈點滴抗凝，應嚴密觀察出血傾向，警惕腦出血的發出；每小時觀察股動脈穿刺周圍有無出血，穿刺側下肢不得彎曲，使用約束帶固定；觀察口腔、皮膚粘膜有無出血傾向；避免反復穿刺靜脈，為病人留置靜脈軟針；連續監測血、尿、便常規，每4～6h監測APTT，保持在60～80s，若血小板低于5萬/mm3時，應拔除IABP。

2.2.2.2下肢缺血及血栓形成的觀察與護理 護士應每1h觀察穿刺側肢體的皮膚顏色、溫度、感覺及足背搏動。預防措施包括加強下肢被動運動， 每4～6 h 按摩下肢，以促進血液循環；雙下肢用軟枕稍抬高，可每2h協助病人翻身，使用氣墊床，取平臥位，床頭可抬高15～25°。發現下肢脈搏消失、蒼白、水腫，立即報告醫生給予處理。

2.2.2.3感染的預防與護理 IABP 是有創操作，且多數持續1 d 以上，須常規預防性使用抗生素。嚴格執行無菌操作，每日換藥，觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象，有滲血及時更換，4次/d測體溫。一旦確定導管感染應立即拔除。

2.2.2.4球囊破裂的觀察 球囊破裂發生原因與氣囊擴張時壓在鈣化的主動脈壁上，或與導管型號選擇不當有關。在正常使用的IABP過程中，應嚴密觀察球囊反搏的情況，出現報警、自動停機、氦氣管路內有血液應及時報告醫生。一旦發生球囊破裂應將患者頭部降低30°，采用頭低足高位，預防氮氣進入腦部形成栓塞，根據病情更換或拔除導管。

2.3拔除IABP導管的護理 撤除 IABP 的指征：由于低心臟負荷癥狀而引起的低灌注現象消失；尿量大于30ml/h；心血管系統持續穩定于對正性肌力藥物使用達最低劑量或撤除血管活性藥物后病情穩定達40h以上；心率小于100次/min，室早小于6次/min，且為單行單源性；平均動脈壓大于70mmHg；收縮壓大于90mmHg。

停用IABP前將氣囊反搏的輔助頻率從l：l逐步改變為4：1，氣囊停止反搏后，在主動脈內留置最長不能超過30min，否則在氣囊膜表面可能形成血凝塊。。拔除 IABP 之前先停用肝素，當 APTT恢復到50s左右時可以拔管。用50ml注射器吸盡球囊氣體后，回撤球囊至鞘管近端時，壓迫穿刺點遠端股動脈，將球囊與鞘管一起拔出。加壓遠端不致血栓流向遠端，讓近端出血1～2s，讓血栓流出體外。局部壓迫30min，然后用彈力繃帶或沙袋加壓包扎6h，肢體制動24h后方可下床活動。嚴密觀察穿刺點及下肢遠端的血運情況，及時詢問患者不適主訴。

3結論

IABP是一種重要的機械循環支持裝置，能夠在血管重建術前后提供穩定的血流動力學，能有效增加心排血量、降低后負荷、增加冠狀動脈灌注，使本病例患者順利渡過PCI手術期從而糾正了心源性休克，從而挽救了患者生命。

我院成功開展此項技術，但在使用IABP術中，約10～15%的患者會出現上述并發癥。護士應熟練掌握IABP的應用原理，做好術后病情觀察及各項指標監測，防止并發癥發生，以確保IABP的實施。

編輯/孫杰