提高醫保管理水平的途徑探析

摘要：目的 分析研究醫保管理工作中現存的問題，進而探討提高醫保管理水平的有效途徑。結果 通過調查研究發現，現如今醫保管理工作當中主要存在工作落實度不強、醫保工作中信息性關聯不強以及后付費就診模式推行緩慢等問題。結論 要想提高醫保工作的管理水平就要確保各項工作的落實力度、加強服務力度并不斷完善醫保工作中的各項制度。

關鍵詞：醫保工作；系統化管理；監督機制

社會醫療保險是我國近年來大力推行的一項民生事業。社會醫療保險主要包括有：職工醫療保險、大學生醫療保險、農村醫療保險以及社區醫療保險等[1]。如何將各項政策落實到實處，在保證普通群眾受惠的基礎上，又能保證醫保工作的規范性以及科學性是現在醫保事業發展中亟待解決的問題。

1 我國醫保工作中亟待解決的幾項問題

現如今，我國社會醫療保險當中一共包含了三大體系：勞動醫療保險、公費醫療保險以及農村合作醫療保險[1]。現如今，我國從事醫保管理方面的人員也在不斷完善醫保工作中的各項制度。但是在醫保管理共組當中仍然存在一些不足，固對其進行分析進而尋求解決之策十分重要。

1.1加快推進后付費的就診方式 雖然，我國醫療保險事業已經處于迅猛發展的階段，但是在一些地區，仍然后很多人\"看不起病、看不上病\"的情況。導致這種現象最為主要的原因就是：拿不起醫藥費。因為現行的報銷方式是先墊付再報銷，因此對于經濟條件相對較差的家庭來講，要其一下子拿出上萬元的治療費用是非常困難的[2]。所以，積極推行先看診再付費的就診方式，可以在很大程度上緩解患者\"看不起病\"的情況。實行此模式，在一定程度上來講，減輕了患者的經濟負擔，同時也避免了不必要的醫療糾紛。因為醫保報銷一般都在80%以上，所以對于普通家庭特別是經濟條件較差的家庭來說，可以在很大程度上減輕其經濟負擔，因此，加快該項就診政策的推行進度，可以在很大程度上調和醫患之間的關系，從而提高醫保管理工作的順利進行[3～5]。

1.2加強醫保管理工作中信息的關聯性 現在我國縣級以上的醫保單位基本已實現信息化的全面覆蓋，比如說現如今比較常用的LIS系統、HIS系統以及RIS系統等等。但是由于系統和系統之間的關聯性不強因此導致醫院與醫院之間、地區和地區之間缺乏必要的信息交互，從而也直接影響到了醫保管理工作中的信息交互性[6]。這種情況容易造成地區信息獨立，阻礙了醫保工作的宏觀管理，最終對醫保管理工作的成效造成影響。

1.3醫保工作的落實程度有待加強 雖然現如今我國的醫療實施管理制度已經非常詳細，但是最具體的實行過程當中，仍然存在很多的不足。比如說，我國目前醫保工作當中仍然存在大量的違法行為，而且涉及的范圍十分廣泛，挪用資金、非法套用資金的情況仍然普遍存在。

2 提高醫保管理工作的有效途徑

2.1完善醫保管理制度，加強醫保管理力度 現在醫保工作中許多的漏洞、弊病都是因為醫院、醫保信息不能進行有效的整合。與此同時，醫院也要建立一個專門負責醫保監察工作的領導小組，定期對醫保的日常管理工作進行分析；建立新的管理制度，利用這些規范性的醫保管理制度可以在一定程度上提高醫保管理水平[7]。

2.1.1強化目標性管理 把醫保管理工作列入醫院的綜合目標管理當中，對于不規范用藥的科室進行懲治，情節嚴重者可根據具體情況扣除當月部分績效工資。定期對各科室藥品以及內置材料的使用情況進行檢查[4]。考核中藥設計到醫保額度的相關指標以及藥品使用的原則性指標。

2.1.2加大宣傳力度 全院職工每隔1～2年就要參加一次有關醫保政策的考試，并要定期在醫院內部進行醫保政策的宣傳學習，每周下發新的醫保簡訊，每天在醫院門診以及病房、候診大廳的顯示屏上進行醫保政策宣傳[3]。在門診大廳設置醫保服務投訴箱、在門診站式服務臺增設醫保咨詢服務，住院處對每個參保患者都要發放須知表以及建議表，醫保管理人員要定期深入到患者中間，聽取患者的意見或建議。在接待患者來訪時要認真、耐心、細致。

2.2加強醫保工作中的監督力度、創新監督模式 目前，社會醫療保險工作主要的義務方與責任方都是醫院的醫保部門。因此，為了保證其職責可以得到充分有效的發揮，一定要在日常工作中積極尋求新的醫保監督模式，提高醫保管理工作水平最為有效的方法就是在醫保監督制度中加入財會審計機制。這種機制對于醫保工作的日常管理以及資金流動問題會起到\"保駕護航\"的作用。

2.3合理收費，嚴格控制增幅 ①在醫院各部門建立臨床診療規范制度，對利用自制制劑、患者費用控制合理的科室或者個人給予獎勵；②強化收費方面的管理力度，施行醫療價格透明操作、對醫療服務價格進行公示、門診以及住院費用結算清單的制度；③嚴格執行國家規定的藥品、材料、醫療設備的采購標準以及管理制度。除了上述幾個方面之外，也要強化醫院內部各科室的經濟管理，對各個科室進行成本結算考核，從而達到降低費用成本的目的。

2.4優化醫保服務 在醫保管理的日常工作當中，利用先進的技術來實現對用戶需求的跟蹤、服務。比如說，可以以醫院患者的電子病歷以及醫療信息為基礎組建一個網上患者互動咨詢的平臺。該平臺可以實現一些基本功能需求：網上咨詢業務、網上掛號、專家預約、投訴建議的處理、服務導航、客戶回訪等等。經相關資料顯示，現在利用網絡預約診療、醫保辦理的人數已達50%以上[5～10]，除此之外，利用信息化的管理手段也方便了醫保工作人員對相關診療信息的統計以及管理，因此建立并不斷完善網上服務平臺的業務項目，在一定程度上會完善醫院醫保管理工作的服務模式、提高醫保工作的管理水平。

3 總結

我國醫患關系一直是不能\"根治\"的社會矛盾，這種矛盾的本質就是由于醫患之間的利益沖突造成的[11～13]。而醫保部門作為醫保管理的直接負責者，應該積極思考如何斬斷醫院與患者之間利益上的必然聯系，只有提高了醫保工作的管理水平、從根本上保證并實現民眾的切身利益[14、15]，才能平衡醫院與患者之間公平和諧的醫保關系這也是提高醫保管理水平的主要目的。

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編輯/成森