急診雙側子宮動脈栓塞治療產后出血致DIC 1例的護理體會

根據世界衛生組織的定義，產后出血是指胎兒娩出后生殖道出血量超過500ml（陰道分娩）。早期產后出血發生在產后24h內，是引起孕產婦死亡的重要原因，近年來一直是我國孕產婦死亡原因的首位，產后出血引起死亡占到50%以上[1]。產后出血為危重急癥，往往危及生命，因此降低孕產婦死亡率，減少和有效處理產后出血至關重要。自1979年經導管動脈栓塞用于產后出血治療以來，此法被認為是治療婦產科出血疾病中取代手術的首選方法[2，3]。我院于2010年1月收治1例產后出血導致DIC的產婦，急診行雙側子宮動脈栓塞術，手術順利，療效滿意，5d后康復出院，現報告如下。

1 一般資料

產婦黃某，22歲，因\"足月產產后出血5h+，大量陰道出血4h\"由外院急診120轉入我院。查體：心率140次/min，呼吸26次/min，血壓70/40mmHg。血氧飽和度70%，脈搏細弱，捫不清。患者急性失血貌，面色蒼白，四肢厥冷，精神萎靡，煩躁不安；留置導尿管，尿袋內有茶色尿約350ml，多個穿刺針眼滲血不止。專科檢查：腹部膨隆，子宮輪廓不清，按壓子宮可見約500ml暗紅色不凝血流出。實驗室檢查：①凝血酶原時間39.5s：國際標準化比值3.30.h，s；凝血酶時間51.9.h.s；②血小板97；③血漿魚精蛋白副凝實驗（3P）陽性。入院后立即組織全院搶救，行子宮按壓.深靜脈置管.股動脈插管.氣管插管.并給予補液治療.共輸入紅細胞懸液2400ml，血漿1600ml，冷沉淀20u，經過促宮縮，維持電解質和酸堿平衡，補充血容量等抗休克治療一個半小時后，陰道出血少，無異味，會陰切口愈合好。實驗室輔助檢查結果；血常規結果：白細胞（7.31，N，10～9/L）；中性粒細胞百分率（68.6，N，%）；血紅蛋白（75.00，L， g/L）；紅細胞（2.49，L，10～12/L）；平均血紅蛋白量（30.1，N ，pg）；平均血紅蛋白濃度（359，N，g/L）；血小板（121.00，N，10～9/L）；總蛋白（50.3，L，g/L）；白蛋白（30.4，L，g/L）；球蛋白（19.9，N，g/L）；白蛋白/球蛋白（1.53，N，g/L）

2 術前護理

2.1心理護理 入院時，患者一般情況差，出現恐懼，煩躁，擔心大出血有生命危險等心理反 應。具體護理措施如下：

2.1.1情感支持 理解患者，重視患者的心理疏導，深入了解其思想動態及感情需求，給予 同情，關懷使患者感到溫暖，取得患者的信任，建立良好的關系，盡可能緩解其緊張情 緒， 增強患者戰勝疾病的信心， 使其主動配合。

2.1.2取得患者家屬的積極支持 向家屬耐心講解介入治療的目的，治療經過和術后應注意的有關事項，消除患者家屬對疾病和手術的恐懼 ，以取得家屬的積極配合，家屬和親人的支持，是患者戰勝疾病的重要保障。

2.1.3術前準備 了解病情，全面評估患者生理，心理狀況。監測生命體征及陰道出血情況，做好備血， 碘過敏試驗。術前應作好皮膚準備，有大出血時，邊抗休克，邊立即備皮；特別 要注意檢查穿刺部位遠端動脈搏動情況，做好標記，便于術中，術后對照；完善各實驗室 檢查和B超檢查。

2.2術中護理

2.2.1介入栓塞 在該過程，應予對癥處理，包括心電監護，開通靜脈通路。輸液，必要時輸 血，保持生命體征的平穩。介入栓塞時，因導管在動脈血管內操作，有損傷血管致血管穿 孔和血管壁撕裂引起內出血，血腫及血管閉塞的可能性；栓塞過程中亦有可能誤栓 ，所 以術中注意觀察患者癥狀，體征，下肢循環狀況及穿刺側肢足背動脈搏動等。

2.2.2拔管包扎 雙側動脈栓塞后造影完畢，觀察30min，生命體征平穩，經下腹部按壓子宮，確認無陰道出血后拔管，加壓包扎。注意穿刺處繃帶包扎。

2.3術后護理

2.3.1皮膚的護理 術后臥床24h，穿刺側肢體制動12h，局部沙袋壓迫24h。為防止長 時間臥床而導致壓瘡的發生，有條件者可以睡氣墊床；無氣墊床者于術后2h指導患者用 手緊壓穿刺處，患肢處伸直位，向健側轉動體位，避免屈膝屈髖。術后6h開始骶尾部局 部熱療加局部按摩，預防壓瘡。

2.3.2會陰的護理 由于患者陰道長時間流血，會陰部潮濕，大量失血后，抵抗力低下，加上子宮動脈栓塞術后子宮供血不足，使生殖器感染機會增加，易引起上行性或全身感染。因此每日應觀察體溫，脈搏及陰道分泌物的色、量、氣味，保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗會陰1～2次/d；遵醫囑應用抗生素3d；勤換衛生墊，內衣褲，衣著寬大，舒適吸水性強的棉質衣物。

2.3.3飲食護理 術后6h，無惡心嘔吐者，可進食高熱量、高蛋白、高維生素，清淡易消化的流質飲食，有利于機體的恢復；惡心嘔吐者，遵醫囑給予靜脈營養，并做好口腔護理。

2.4并發癥的護理 肢體穿刺處的遲發性出血與過早下床活動有關，向患者及家屬說明制動的重要性，預防因止血不徹底，壓迫止血不止，肢體移動，致穿刺處血凝塊脫離引起皮下血腫或大出血[4]指導患者栓塞術后平臥24h，穿刺側下肢伸直6～8h；觀察穿刺部位敷料有無滲血，觀察下肢血管，皮膚色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹及足背動脈搏動情況。12h后可在床上去半臥位，觀察患者的生命體征，陰道流血情況，24h撤除腹股溝包扎敷料可床邊活動。術后72h避免劇烈運動及下蹲。

術后留置導尿管24h，觀察尿量，尿色，多飲水。促進對比劑排出。介入治療過程中可能使用大量造影劑，應注意觀察腎功能的改變。

觀察子宮高度，按壓宮底，注意腹部情況，如出現腹脹，自陰道有鮮血流出，則警惕血管栓子脫落，因立即報告醫生。

因子宮動脈被栓塞，局部組織處于缺血狀態，患者可出現不同程度的小腹脹痛，3～5d緩解， 一般可以忍受，疼痛劇烈者可遵醫囑予哌替啶肌注止痛等對癥處理；若患者出現臀部疼痛及下肢燒灼痛，應考慮術中操著不當使栓塞物進入正常血管后造成正常器官缺血，梗死，壞死等，應立即報告醫生，及時給予對癥處理。

低熱為常見的栓塞后綜合癥，此系細菌感染所致，術后常規使用抗生素3d；對于并發高熱的患者如果同時有白細胞的升高，要注意合并感染的可能。

2.5注意事項 產后大出血為危重急癥，往往危及生命，介入處理需要一定的準備時間，所以常規處理非常重要，主要是促宮縮，維持電解質和酸堿平衡，補充血容量，抗休克重要臟器嚴重功能不全的病例，嚴重的出凝血功能障礙，嚴重感染者慎重。

2.6出院指導 對患者及家屬進行產后保健知識教育，指導患者加強營養，進食高蛋白，高維生素飲食，提高機體抵抗力，保證休息及保持會陰部衛生，避免重體力勞動；1w后復查肝腎功，血常規；產后3個月禁止性生活；產后3月安放宮內節育器避孕；定期門診復查，了解子宮復舊及行經情況。

參考文獻：

[1]肖兵，熊慶.產后出血診療進展[J].實用婦產科雜志，2010，26：2-3.

[2]陳春林，劉萍.婦產科發射介入治療學[M].北京：人民衛生出版社，2003.

[3]戴家應，林根來.超選擇插管栓塞治療產后出血[J].介入放射學雜志，2005，14：310-312.

[4]洪燕玲.宮頸妊娠血管介入治療的護理[J].中華醫學研究與臨床，2005，5：83-84.

編輯/成森