糖尿病酮癥酸中毒護理體會

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是最常見的糖尿病急癥，發病快、病情重、變化快，如不及時就診易出現休克、昏迷、嚴重者可導致死亡。目前本癥延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況仍比較常見，因而應重視糖尿病酸中毒患者的診治和護理，良好的護理是搶救DKA的重要環節[1]。2010年1月～2014年1月，我們對38例急診糖尿病酮癥酸中毒患者實施整體護理干預，取得滿意效果，現報告如下。

1臨床資料

我們2010年1月～2014年1月共收治DKA患者38例，其中男性24例，女性14例，年齡在21～68歲。主要臨床表現為：惡心、嘔吐、腹痛、呼氣深快或淺快、嗜睡、煩躁、尿少、皮膚黏膜干燥、脈搏細速、血壓下降、休克、昏迷等癥狀。誘因：胰島素治療中斷16例，感染14例，治療劑量不足6例，精神因素2例。血糖16.8～32.6mml/L，尿酮體（++）～（++++），搶救成功37例，死亡1例。

2搶救配合及常規護理

2.1將患者安排在重癥監護室，保證安靜、舒適的住院環境，囑其絕對臥床休息，注意保暖；建立特護記錄，做好以下指標的監測：①體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志的變化以及全身癥狀，尤其注意呼吸的深度和頻率的改變；②惡心、嘔吐、腹痛等癥狀的變化；③出入量的變化；④尿糖、尿酮、血糖、電解質、動脈血氣指標的變化。使用快速血糖儀監測指尖血糖，1次/h直至血糖降到13.9 mml/L。4～6h復查血酮體、肌酐、電解質和酸堿平衡指標等，檢測血糖不能在輸注短效胰島素的同側肢體取血。尿糖、尿酮體1次/d，直至尿酮體消失。

2.2迅速留取標本 盡快留取好血糖、鉀、鈉、氯、腎功能、動脈血氣分析、尿糖、尿酮體等標本，及時送檢。切勿在輸液肢體抽取血標本，以免影響化驗結果。

2.3迅速建立各種通道 建立2條以上靜脈通道以利補液（要求同側上肢，最好選用粗直的血管，穿刺有困難者可選頸外靜脈，另一上肢用于監測血壓等）。吸氧管吸氧，安置微量泵泵入短效胰島素，必要時插尿管并留置、插胃管、用吸痰管吸痰，要確保各管道正常工作。昏迷患者按昏迷常規護理。

2.4口腔護理 昏迷患者每日做好口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，防止口腔并發癥的發生。對清醒患者要督促其做好口腔清潔。

2.5皮膚護理 對昏迷患者要勤翻身拍背，防肺炎、防壓瘡護理1次/2h，擦浴1～次/d。注意保暖，避免受涼或燙傷。保持皮膚清潔。

2.6留置導尿管的護理 協助翻身時，避免拖拉尿管，防止脫出。用0.5%呋喃西啉沖洗膀胱1～2次/d，給予尿道口護理1～2次，嚴格無菌操作。

3護理要點

3.1 輸液的觀察及護理 糾正脫水是搶救DKA的關鍵。輸液是搶救DKA首要的、極其關鍵的措施，因此，護士對DKA搶救中的輸液問題要給予足夠的重視，建立靜脈通道并保持其通暢對于快速補充足夠的液體尤為重要。只有補足液體，解除末梢循環灌注不足，才能使胰島素充分發揮生物效應。補液原則：①補液量估計為體重的10%；②補液開始時用0.9%氯化鈉注射液，血糖降至14.0mmol/l，改為5%葡萄糖液；③補液速度，先快后慢。我們的體會是雙管以上輸液，1條靜脈通路用于快速補液，通常使用生理鹽水，開始1～2h補液量維持在1000～2000ml，一般第1個24h補液總量4000～5000ml，另1條靜脈通路用于輸注藥物。根據患者體重變化、脫水程度、心功能、滲透壓、血糖濃度、尿量、電解質、年齡等合理補液。輸液過程中要特別注意觀察老年人和并發心肺疾病者，注意肺水腫和腦水腫的發生。同時亦要注意低血鉀的表現，及時監測血鉀、尿量、心電圖的變化，根據醫囑及時、準確補鉀，要避免補鉀速度過快過多。我們主張早期補鉀，治療開始時尿量>40ml/h就補鉀，最初2～4h補鉀1.0～1.5g，第1個24h補鉀總量為3～6g。補鉀時應注意監測尿量，尿量<30ml/h，暫緩補鉀。若患者清醒，胃腸道癥狀較輕者，鼓勵患者多飲水，約200ml/h。妥善固定留置針并做好留置針的護理，防感染及靜脈炎的發生。

3.2短效胰島素使用的護理 我們現使用微量胰島素泵持續靜脈泵入小劑量胰島素治療DKA，取得與小劑量胰島素靜脈滴注治療一樣的療效，而且控制穩定，使短效胰島素準確、安全、有效注入體內，可防止血糖下降速度過快引起低血糖、急性腦水腫等。胰島素泵的使用既可產生最好的療效，又可減輕護士的工作量[2]。首先給予胰島素0.3U/kg的首次負荷量，之后將胰島素泵經由皮下埋置針頭24h持續輸入微量胰島素（諾和靈R），胰島素用量為0.1U/kg·h血糖下降速度以3.9～6.1mml/L為宜。當血糖<13.9mml/L、pH值正常、尿酮轉陰后按基礎量（0.6～1.9U/h）+餐前負荷量持續皮下輸注胰島素。每班應檢查短效胰島素微量泵輸注裝置是否通暢，基礎量、餐前追加量是否準確，輸注部位是否有紅腫、感染及過敏反應。若有異常，需及時處理。

3.3心理護理 患者及其家屬在治療前均有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理負擔，其中家屬的支持對病情的恢復起著十分重要的作用[3]。①首先應密切關注患者情緒的變化，多與患者溝通，傾聽其訴說，了解患者的需要。與患者交流時多用安慰鼓勵性的語言。對患者提出的合理要求，盡量予以滿足；②向患者及其家屬講解糖尿病酮癥酸中毒發生的原因，介紹科室既往的成功案例，消除其焦慮、恐慌等不良情緒，增強戰勝疾病的信心，使其能夠積極配合治療；③詳細介紹胰島素的生理分泌及作用；④針對性地講解應用胰島素泵進行強化治療的優越性、必要性、安全性和方便性，并提供與胰島素泵治療相關的資料，讓患者了解相關的基礎知識；⑤測血糖時根據患者手指皮膚情況調節采血針的深度，避開指尖、指腹神經敏感部位，必要時采取多部位采血等。盡量減輕多次采血帶來的疼痛，消除患者對每天多次采血的恐懼心理；⑥讓家屬多關心探視患者，加強患者與家屬的溝通與交流，使患者從親情中得到鼓勵。

3.4健康教育 健康教育是糖尿病治療的五套馬車之一，糖尿病及其并發癥的療效與糖尿病的健康教育密切相關。教育重點應圍繞醫學營養治療、體育鍛煉、藥物治療、病情監測、并發癥防治等，使患者對糖尿病及其并發癥加深認識，了解正確藥物治療、強化飲食治療的重要性，以提高自我管理和自我監測能力。①囑患者遵醫囑按時、按量服藥，期間不可擅自增、減藥量或停藥。②指導患者正確注射胰島素和使用血糖儀，學會自我監測血糖。③鼓勵患者適當運動，以有氧運動為宜，運動時間不宜過長、運動量不宜過大。

4結論

DKA是糖尿病的一種可預防及逆轉的嚴重急性并發癥。其病死率雖因胰島素的應用而明顯下降，但仍是嚴重威脅糖尿病患者生命的急癥之一。一旦發病，如不及時診治，或護理工作不到位，容易威脅患者的生命安全。本組患者，我們不僅注重患者的身體護理，而且也加強了患者的健康教育及心理護理等。對DKA患者實施整體護理后，提高了臨床有效率[4]，促進護患關系和諧發展，提高患者對護理服務的滿意度。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].第七版.北京：人民衛生出版社，2008：788-793.

[2]李紅梅.巧用抽血皮管連結微量注射泵[J].護士進修雜志，2004，19（1）：80.

[3]劉彩霞.循證護理在糖尿病酮癥酸中毒護理實踐中的應用[J].齊魯護理雜志，2010，16（13）：77-78.

[4]楊林霞，梁雪芳，王穎.急診糖尿病酮癥酸中毒40例整體護理干預[J].齊魯護理雜志，2013，19（5）：93-94.

編輯/孫杰