妊娠期糖尿病的系統(tǒng)護理管理

摘要：目的 探討妊娠期糖尿病的護理管理方法和效果。 方法 對在本院篩查并診斷為妊娠期糖尿病或糖耐量異常的50例孕婦進行系統(tǒng)的護理和管理。結(jié)果 50例患者血糖控制滿意，全部安全度過妊娠期及分娩期，無感染、糖尿病酮癥酸中毒、重度子癇等發(fā)生，新生兒全部存活。結(jié)論 加強對妊娠期糖尿病孕婦的篩查和孕期護理管理，可有效控制血糖，減少妊娠期糖尿病對母兒的傷害，減少產(chǎn)科合并癥的發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒死亡率，保障母兒安康。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿病；護理管理

妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病[1]。我科自2013年以來對妊娠期糖尿病實施系統(tǒng)護理管理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1資料已發(fā)放

1.1一般資料 我院產(chǎn)科門診2013年1～6月篩出GDM孕婦50例，年齡20～45歲，其中>30歲20例，肥胖者25例，雙胎3例，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。

1.2方法

1.2.1做好妊娠期糖尿病門診篩查 孕婦從確診早孕，首次產(chǎn)前檢查，就實行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊，對所有孕婦進行篩查，在妊娠24～28w直接行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）。進行OGTT前1d，晚餐后禁食8h～l4h至次日晨（最遲不超過上午9時）。試驗前連續(xù)3d正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測定空腹血糖，然后口服75g無水葡萄糖（溶于300mL水中，5min內(nèi)服完）。再分別測定服糖后1h、2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口開始計算時間）。采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值OGTT空腹、1h、2h界值分別為：5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L，任一點血糖達(dá)到界值即診斷GDM[2]。

1.2.2加強妊娠期糖尿病孕期護理管理

1.2.2.1飲食指導(dǎo)妊娠期糖尿病的飲食管理對糖尿病的控制至關(guān)重要。但由于妊娠時母親不僅自己需要營養(yǎng)，而且還要為寶寶的生長發(fā)育提供營養(yǎng)，所以飲食管理的要求與其他類型糖尿病有所不同。奶類因其富含蛋白質(zhì)和鈣，是妊娠婦女選擇的最佳食品之一。妊娠婦女應(yīng)多攝入富含纖維素、不飽和脂肪酸食品。食物的組成：糖類占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)一般不超過總熱量的20～25%，脂肪占25%～30%。合理飲食分配在糖尿病的飲食護理中起著重要作用，根據(jù)孕婦的飲食習(xí)慣、治療情況或病情需要進行安排，可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5、或1/3、1/3、1/3、也可按4餐分1/7、2/7、2/7、2/7。

1.2.2.2運動療法在我國對于運動治療的認(rèn)識已經(jīng)明確，即堅持長期規(guī)律性運動鍛煉。運動類型要根據(jù)孕婦有無并發(fā)癥、年齡、體力等，選擇有氧運動。舒緩有節(jié)奏的運動方式如瑜伽、保健操、散步、太極拳等只要安全、有效都可以推廣。在運動強度上，一般于餐后進行，強度不要太大，時間不宜太長或過短，以運動時心率控制在120次/min為宜。ADA推薦糖尿病患者應(yīng)每周進行中等強度有氧體力活動至少150 min，活動至少3d/w，無體力鍛煉時間（即2次有氧體力活動的中間休息時間）不能連續(xù)超過2 d，但對于妊娠婦女運動持續(xù)時間上應(yīng)有所縮短，以不引起宮縮及胎兒窘迫為宜。

1.2.2.3通過飲食和運動治療血糖控制不良者，住院行胰島素治療。胰島素的用量和用法決定于孕婦的孕周體重、血糖等。用藥須遵醫(yī)囑精確計算，防止酮癥酸中毒或低血糖的發(fā)生。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測血糖，按時進食，告知患者低血糖癥狀，身邊常備糖塊，出現(xiàn)低血糖趕快服用含糖食物。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。孕期至少1次/w測空腹及餐后2h血糖，用胰島素治療者，必要時測6次/w。

1.2.2.4母兒監(jiān)護GDM孕婦產(chǎn)前檢查1次/2w，孕晚期1次/w，注意監(jiān)測血壓、血糖、尿常規(guī)、腎功能及眼底檢查等，預(yù)防并發(fā)癥。孕期定期B超檢查，排除胎兒畸形，加強監(jiān)測胎兒的宮內(nèi)情況，孕20w后除以上護理外還要教會孕婦怎樣數(shù)胎動。在靜躺或靜坐的情況下，每天早、中、晚數(shù)胎動各1次，每次數(shù)1 h。胎兒從動開始到不動為1次，正常3～5次/h，3次相加×4≥30次，若胎動≤3次/h，或12 h胎動≤10次，均視為子宮胎盤功能不足，胎兒有缺氧情況，應(yīng)及時來院檢查胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況及胎兒的成熟度。

1.2.2.5血糖監(jiān)測做好糖尿病孕婦血糖的監(jiān)測，了解孕婦的血糖水平，為診斷治療提供依據(jù)非常重要。主要在三餐前30min，三餐后2h，睡前監(jiān)測，使血糖水平控制在穩(wěn)定范圍：空腹3.3～5.3mmol/l，餐后2h 4.4～6.7mmol/l，餐前3.3～5.3mmol/l，睡前4.4～6.7mmol/l，凌晨2～3點4.4-6.7mmol/l。指導(dǎo)孕婦正確監(jiān)測血糖，每日早、中、晚飯前30 min各監(jiān)測血糖1次，餐后2 h各監(jiān)測血糖1次，夜間22點測血糖1次，根據(jù)血糖的變化情況，調(diào)整飯菜的質(zhì)和量，以維持血糖穩(wěn)定，減少糖尿病對妊娠的影響。

1.2.3分娩期管理要做好糖尿病孕婦生產(chǎn)時的護理，總產(chǎn)程要控制在12h內(nèi)。第一產(chǎn)程要保證能量供應(yīng)，監(jiān)測血糖及酮體水平，嚴(yán)格控制血糖，保證血糖在70～120mg/dl，通過靜脈點滴5%葡萄糖加不同比例的胰島素（1：3-6）來調(diào)節(jié)，避免靜滴高糖，防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖，注意胎心監(jiān)護，間斷吸氧，注意活躍期先露下降及產(chǎn)程進展。第二產(chǎn)程要適當(dāng)縮短產(chǎn)程，注意胎心變化，注意肩難產(chǎn)可能，準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇搶救，第三產(chǎn)程要注意產(chǎn)后出血，預(yù)防感染，胰島素用量減少1/2。剖宮產(chǎn)者遵醫(yī)囑予小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，每3～4h監(jiān)測血糖一次，盡量使血糖控制在6.67～10mmol/l，術(shù)后2～4h測血糖一次，直到飲食恢復(fù)。

2.4新生兒的護理 無論新生兒大小均按早產(chǎn)兒處理，新生兒出生30 min即給予10%葡萄糖10～15 ml，同時幫助產(chǎn)婦盡早給新生兒喂奶，防止發(fā)生低血糖，低血鈣、高膽紅素血癥，進食2 h后測血糖，并于生后6、12、24、48、72 h連續(xù)監(jiān)測血糖，保證新生兒的血糖水平達(dá)2.2 mmol/l以上。如果復(fù)測血糖水平<2.2mmol/l，及時靜脈補液。生后第2d口服葡萄糖水量逐漸減少，第3d停止，同時檢測血糖1～2次/d，連續(xù)3 d；經(jīng)皮膚測膽紅素1次/d。及時發(fā)現(xiàn)低血糖的早期臨床表現(xiàn)，定時監(jiān)測外周血糖，有利于早期發(fā)現(xiàn)低血糖。低血糖新生兒多無癥狀，也可表現(xiàn)為反應(yīng)底下、拒奶、體溫不升、震顫等，嚴(yán)重時可表現(xiàn)為驚厥、尖叫，與其他原因所指的新生兒驚厥不易鑒別。新生兒低血糖發(fā)生驚厥時多為輕微型，表現(xiàn)不規(guī)律，有時與正常活動不易區(qū)分。新生兒低血糖是引起驚厥、呼吸暫停等嚴(yán)重并發(fā)癥的原因之一，因此，要嚴(yán)密監(jiān)測新生兒血糖的變化，防止低血糖的發(fā)生。

1.2.5娠期糖尿病的產(chǎn)后隨訪 GDM對母嬰的不良影響并不止于妊娠結(jié)束，所有妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～12w應(yīng)行OGTT檢測。GDM患者產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病風(fēng)險明顯增加，再次妊娠時再發(fā)生GDM風(fēng)險也大。宮內(nèi)高血糖環(huán)境會影響子代的發(fā)育，即使糖尿病母親所生體重正常的孩子與正常孕婦所生孩子比較，發(fā)生肥胖、高血壓、糖尿病的危險也明顯增加。因此短期及長期隨訪都很重要。健康教育、生活方式的干預(yù)、必要時藥物治療可阻斷或延緩母兒代謝相關(guān)疾病的發(fā)生。

1.2.6健康教育 GDM孕婦，特別是無癥狀的孕婦，認(rèn)為自己以前沒有此病且沒有任何不適，都不相信自己有糖尿病，對醫(yī)生的診治方案不以為然，有的認(rèn)識到危害性，但缺乏相關(guān)知識，不能有效控制血糖。所以，首先要進行系統(tǒng)的健康教育，讓其知曉產(chǎn)前產(chǎn)后自己需要做什么、怎么做。教育方法應(yīng)個體化，評估、實施、再評價[3]。首先向孕婦及家屬講解GDM的發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及對母嬰的危害，提高重視程度。告知GDM降糖治療的重要性及具體治療方案：飲食、運動、藥物。對胰島素治療的孕婦，要解除對藥物治療的顧慮并告知用藥注意事項，預(yù)防低血糖并發(fā)癥。講解良好的血糖控制，對母嬰的健康影響不大，緩解心理壓力。告知一般終止妊娠的時間及分娩方式，產(chǎn)后6w血糖隨訪等。

2結(jié)果

50例患者血糖控制良好，空腹血糖控制在3.5～5.3mmol/l，餐前30min控制在3.4～5.3mmol/l，餐后2h血糖控制在4.5～6.7mmol/l，全部安全度過妊娠期、分娩期，無感染、糖尿病酮癥酸中毒、重度子癇、產(chǎn)后大出血等發(fā)生，新生兒全部存活。

3討論

GDM對母嬰的危害極大，可增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、感染、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率及巨大兒、畸形兒、小樣兒等發(fā)生率。長期以來國內(nèi)外關(guān)于妊娠合并糖代謝異常對母兒的影響病例分析總結(jié)研究表明，妊娠合并糖尿病者得到較好的血糖控制，母兒的預(yù)后將得到明顯改善，嚴(yán)重合并癥明顯降低[4]，本文結(jié)果顯示，對GDM患者采取系統(tǒng)的產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后護理管理，使患者血糖得到有效控制，可以明顯降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥，使GDM患者安全度過孕產(chǎn)期。

4結(jié)論

加強對妊娠期糖尿病孕婦的篩查和孕期護理管理，使血糖得到有效控制，可減少妊娠期糖尿病對胎兒及孕婦的傷害，減少產(chǎn)科合并癥的發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒死亡，保障母兒安康。

參考文獻：

[1]樂杰主編，.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1：150.

[2]謝幸，茍文麗主編，婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.3：77.

[3]管明芳，妊娠期糖尿病患者的管理[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2009，6，（23）：69.

[4]劉興會，王小東，產(chǎn)科臨床熱點[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.5：123.編輯/許言