原發性膽囊癌的外科治療現狀

膽囊癌是目前最常見的膽道惡性腫瘤，大約占消化道惡性腫瘤發病率的第5位[1]，好發于老年女性近年來其發病率有上升趨勢。手術切除是膽囊癌的唯一有效的治療[2]，但膽囊癌治療效果多不佳，只有少數患者手術后能存活至5年以上而膽囊癌又基本是原發性膽囊癌（primary carcinoma of the gallbladder，PCG），其發病率近年來呈逐漸上升趨勢 。由于該病具有早期診斷困難，惡性程度高，易發生轉移和復發等特點[3]。目前對各個時期原發性膽囊癌的治療方法選擇不一，故本文將對原發性膽囊癌的外科治療方法的選擇作如下綜述。

1病理分期及轉移

國際上及我國目前一般仍普遍應用Nevin分期標準[4]，根據腫瘤侵犯膽囊深度和癌組織分化程度將膽囊癌分為5期：I期為粘膜內原位癌；Ⅱ期癌腫僅侵犯粘膜和肌層；Ⅲ期癌腫侵及膽囊壁全層。Ⅳ期癌腫侵犯膽囊壁全層及周圍淋巴結。V期癌腫侵犯或轉移至肝及其他器官。

2膽囊癌外科治療的基本方法

2.1單純膽囊切除術 單純膽囊切除術適用于腫塊僅限于黏膜層I、Ⅱ期。對限于膽囊黏膜層的（Nvein I期）膽囊癌單純LC和開腹單純膽囊切除術即可以達到根治的目的。Darabos 等[5]等認為單純LC和開腹根治性切除術的療效無明顯差異。Kim等[6]研究敘述到早期膽囊癌只做單純膽囊切除術術后5年生存率可達95%以上。如果癌腫侵及肌層（NevinⅡ期）則要行膽囊癌根治性切除術，包括完整的膽囊切除，適當切除膽囊床肝組織，以及清掃肝十二指腸韌帶內淋巴結。Benoist等[7]認為對NevinI、Ⅱ期病例行根治性膽囊切除術的長期生存率顯著優于單純膽囊切除術，故有必要強調肝楔形切除術及淋巴結清掃的重要性。國內石景森等[8]認為術前如確診為膽囊癌者應行根治性手術，因良性病變行膽囊切除術后病檢卻意外發現為膽囊癌的，如為NevinI期，可不必再次手術，如為NevinⅡ期，則應當再次手術清掃區域淋巴結并楔形切除部分肝臟。

2.2膽囊癌（擴大）根治切除術 標準根治術即完整切除膽囊、膽囊床2 cm以遠的肝臟楔形切除及肝十二指腸韌帶骨骼化。膽囊擴大切除術即在根治術的基礎上，再擴大淋巴清掃范圍或者還包括部分肝切除或鄰近浸潤轉移臟器的切除，如部分肝段切除，特別是毗鄰的肝Ⅳa、V或Ⅳa、V、Ⅵ的肝段切除術、擴大右半肝或肝右三葉切除術，浸潤膽總管切除重建，門靜脈切除重建，結腸部分切除，十二指腸部分切除重建，甚至是部分肝切除加胰十二指腸切除術（HPD）。標準膽囊癌根治術適應于NevinⅡ、Ⅲ期患者，而擴大膽囊癌根治術適應于NevinⅣ期和部分Ⅴ期。胡智明等[9]認為行膽囊癌根治術時應根據肝侵犯的程度決定，膽囊癌肝切除的范圍，若腫瘤侵犯肝的深度不足2 cm，應行膽囊床肝楔型切除加Ⅳa+Ⅴ段肝切除；若腫瘤侵犯肝實質 或右中肝內有多個轉移病灶或肝門受侵犯，考慮擴大右半肝切除。國外Shimizu等[10]推薦對NevinⅢ、Ⅳ期患者行肝外膽管切除術，他們通過對于50例行肝外膽管切除并肝切除的患者，發現約60%的患者還同時存在肝十二指腸韌帶浸潤。丁仁彧等[11]則認為對于Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌行根治手術現在主要強調淋巴結的廓清和陰性切緣，以求達到真正意義上的徹底切除。Wakabayashi等[12]認為對Ⅲ期和無遠處轉移或廣泛轉移的Ⅳ期患者應行膽囊癌擴大根治術，即常規清掃相關各組淋巴結、神經和脂肪組織，切除癌腫所侵犯的周圍臟器，如肝、肝內外膽管、胃、十二指腸、橫結腸和胰頭。

2.3晚期膽囊癌的姑息性手術 姑息手術為膽腸內引流或外引流，單純剖腹探查，剖腹探查加切取活檢，單純膽囊切除，胃空腸吻合術等。對于Nevin IV～V期手術治療方案目前尚不一致。國外Schauer等[13]經過對127例病例分析發現對晚期膽囊癌行根治術有助于提高長期存活率，因此他們主張積極行根治術治療。部分日本學者認為對中晚期膽囊癌行切除包括右半肝或肝右三葉，胰頭、十二指腸、主動脈旁淋巴結，甚至右半結腸在內的擴大根治術。張志良等[14]認為可行膽囊切除加膽腸內引流或者姑息性外引流（包括T型管或者u型管）治療。王少彬等[15]認為對于晚期嚴重膽囊癌患者可行姑息性膽囊切除，根據患者病情可聯合臟器切除，并對患者行支持治療，必要時行局部輔助放化療，對伴有黃疸的患者應早期行膽道引流術。錢光相等[16]認為晚期膽囊癌的姑息手術切除療效不佳，為解除膽道梗阻，通過內鏡置人引流管引流膽道或行金屬內支撐引流管（Wallstent），可延長患者生存期并改進生活質量。

3預防

目前經過長期臨床實踐，以及根據國內、外大量的膽囊癌流行病學和臨床研究資料來看，已經對膽囊癌發病的高危因素基本達成了以下共識[17]：①>50歲女性膽囊結石患者；②膽囊結石病史>5年；③B超提示有膽囊局限性增厚的；④結石直徑>0.2；⑤膽囊頸部嵌頓結石；⑥膽囊萎縮或壁明顯增厚；⑦瓷器樣膽囊；⑧同時伴有膽囊息肉樣變；⑨、合并膽胰管連接異常者；⑩既往曾有膽囊造瘺術病史。所以對于上述患者，我們要動態監測其病情變化，對于有條件并也愿意手術治療者，我們要及時做好溝通并及早給予相關處理，也有助于預防病情進一步發展為膽囊癌，同時也達到了早期治療的目的。

綜上所述，膽囊癌的外科治療各家經驗均有所不同，而且其早期診斷也較困難，同時惡性程度高，根治機率少，要改善預后，提高根治切除率，必須努力提高其早期診斷率，加強對膽囊癌的警惕性，作好膽囊癌高危人群的預防，現階段根治性切除術是唯一有望治愈的方法，我們希望在不久的將來，膽囊癌在外科治療上將有更大的突破。

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編輯/張燕