313例尿培養病原菌分布及耐藥性分析

摘要：目的 分析313例清潔中段尿培養菌株構成及耐藥性分析，為醫師合理規范使用抗生素提供依據。方法 對醫院2012年6月～2013年5月住院泌尿系感染患者尿培養分離出的313株病原菌用法國梅里埃公司VITEK 2 COMPACT 全自動微生物鑒定藥敏檢測系統儀進行鑒定和藥敏試驗。結果 共培養1804份中段尿標本，分離出313例病原微生物，陽性率17.35 %。其中革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、真菌、革蘭陽性桿菌分別占65.50 %、19.81%、7.35%、7.35%。大腸埃希菌仍是泌尿系感染的主要致病菌，其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、奇異變形菌；其中產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌占大腸埃希菌41.94 %；而在革蘭陽性菌中以腸球菌屬為主。檢出耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌1株，耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌2株，耐萬古霉素屎腸球菌1例。結論 泌尿系感染常見病原菌仍為大腸埃希菌，臨床應根據尿培養及藥敏試驗結果有針對性篩選敏感藥物進行治療。

關鍵詞：病原微生物：超廣譜β-內酰胺酶；藥物敏感試驗；耐藥性監測

Distribution and Drug Resistance Analysis of 313 Cases of Pathogenic Bacteria of Urine Culture

XIONG Xiong1，XIONG Bin2，YAO Feng3

（1.The First Affiliated Hospital of Medical University Of Chongqing，Chongqing 400000，China；2.Nanchuan District People's Hospital，Chongqing 400000，China；3.Banan District People's Hospital，Chongqing 400000，China）

Abstract：Objective To analyze 313 cases of clean urine culture and drug resistance of strains constituting provide evidence for physicians reasonable standard use of antibiotics.Methods Hospital from June 2012 to May 2013 hospitalized patients with urinary tract infection urine culture isolated 313 pathogens with French Merieux VITEK 2 COMPACT automated microbial identification system susceptibility testing instrument for identification and susceptibility testing. Results A total of 1804 copies of urine specimens cultured， pathogenic microorganisms isolated from 313 cases，the positive rate of 17.35%.Gram-negative bacteria，Gram-positive bacteria，fungi，Gram-positive bacilli accounted for 65.50%，19.81%，7.35%，7.35%.Escherichia coli urinary tract infection remains a major pathogen，followed by Klebsiella pneumoniae， Enterobacter cloacae，Pseudomonas aeruginosa，Proteus mirabilis；wherein producing extended spectrum β- lactamases （ESBLs） Escherichia coli accounted for 41.94 percent；and in Gram-positive bacteria to Enterococcus based. Detection of imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae 1，carbapenem-resistant Enterobacter cloacae 2，vancomycin-resistant Enterococcus one case feces. Conclusion Urinary tract infection remains common pathogens Escherichia coli，should be based on clinical urine culture and sensitivity test results of a targeted screening of sensitive drug.

Key words：Pathogenic microorganisms： Extended spectrum beta lactamases； Drug sensitivity test； Drug resistance monitoring

泌尿系感染是發病率僅次于呼吸系統感染的常見臨床感染疾病。由于臨床上抗菌藥物的不規范使用，導致細菌耐藥狀況越來越遠嚴重，給醫生的治療選擇也帶來困難。為了解本院泌尿系感染患者的病原微生物分布及其耐藥情況，作者對313例患者的清潔中段尿進行微生物培養鑒定，并對分離出的病原微生物進行耐藥性分析，以期為臨床診斷、治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2013年5月從重慶市重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科住院患者入院后未經治療首次收集清潔中段尿。共送尿培養標本1804例進行培養、分離、鑒定及藥敏分析。

1.2病原菌培養鑒定及藥敏實驗 細菌用法國梅里埃公司VITEK 2 COMPACT 全自動微生物鑒定藥敏檢測系統儀鑒定及進行藥敏實驗，結果判斷嚴格按照美國臨床實驗室國家標準化委員會（NCCLS）2012年標準判斷結果。

1.3ESBLs的檢測及鑒定 使用VITEK 2 COMPACT 全自動微生物鑒定藥敏檢測系統儀鑒定時，ESBLs等耐藥檢測由該統軟件判定。

1.4質量控制 用標準菌株大腸埃希菌（ATCC25922），銅綠假單胞菌（ATCC27853），金黃色葡萄球菌（ATCC25923），肺炎克雷伯菌（ATCC700603），糞腸球菌（ATCC29212）作室內質量控制。

2 結果

2.1病原菌分布 共送檢1804份標本，分離出病原菌共313株， 陽性率為17.35%，見表1。

2.2大腸埃希菌的耐藥性分析 大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦有較高的耐藥率，分別為84.95%、59.14%，但對哌拉西林/他唑巴坦仍有較強的抗菌活性；大腸埃希菌對氨曲南耐藥率達41.94%；對三代頭孢菌素也有不同程度的耐藥，其中對頭孢曲松的耐藥率高達62.37%；對環丙沙星、左旋氧氟沙星和慶大霉素的耐藥率相對較高，但丁胺卡那霉素的耐藥率很低；碳青霉烯類抗菌藥物對起仍具有很強的抗菌活性，見表2。

2.3其他常見細菌的耐藥情況 上述5 種細菌均呈現多重耐藥，肺炎克雷伯菌對丁胺卡那霉素、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南呈高度敏感；陰溝腸桿菌對丁胺卡那霉、碳青霉烯類和哌拉西林/他唑巴坦相對敏感；銅綠假單胞菌亞胺培南、丁胺卡那霉及頭孢吡肟呈現高度敏感；奇異變形菌對氨曲南、三代頭孢、碳青霉烯類和哌拉西林/他唑巴坦均呈現高度敏感，未檢出耐藥；糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林相對敏感，對萬古霉素仍呈現高度敏感，未檢出耐藥，見表3。

3 討論

泌尿系感染是發病率僅次于呼吸系統感染的常見臨床感染疾病。由于抗菌藥物廣泛大量，甚至不規范聯合多種抗菌藥物使用，導致臨床病原微生物耐藥率及多重耐藥情況日益嚴重[1、2]。因此，加強泌尿系感染患者病原微生物的監測，并分析其對抗菌藥物的敏感性分析，對泌尿系感染患者的治療起著非常重要的作用。

從表1可見，大腸埃希菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌仍然為泌尿系感染的最為常見的病原菌。以上3種細菌均為腸道正常菌群，但當某些因素或者疾病使得上述菌群移位到泌尿道，進行繁殖，在一定條件下成為條件致病而造成泌尿系感染[3]。真菌的檢測率也已經達到了7.35%，比例略高，結合相關病例臨床分析，考慮與以下因素有關：①長期應用抗菌藥物；②長期臥床休息；③年齡較大，有反復導尿或尿路侵襲性操作史、長期導尿以及合并呼吸道感染并既往長期服用抗菌藥治療等。因此，為預防泌尿系感染的發生，臨床上應合理規范地選用敏感的抗菌藥物并及時多次送培養藥敏檢測，根據培養藥敏結果調整方案。在情況允許下，盡可能減少尿路侵襲性診療操作以及盡可能早地拔除尿管[4]。

從表2可見，大腸埃希菌對亞胺培南及厄它培南耐藥率為0.00%，其次哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、呋喃妥因及頭孢替坦對其有較高的藥物敏感性，其中對呋喃妥因的耐藥率為6.45%，其原因可能與使用呋喃妥因后部分患者可出現惡心、嘔吐等不良副反應，故臨床上限制使用；對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、環丙沙星、左旋氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率較高，上述抗菌藥物耐藥可能與廣泛大量地使用相關。由于抗菌藥物不規范使用，尤其是第三代頭孢及單環β-內酰胺類，導致產ESBLs細菌也隨之大量產生，因此ESBLs的檢測在臨床上也變得相當重要。產ESBLs的菌群主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，本研究資料顯示，產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為41.94%和20.00%，與文獻報道基本相符[5]。ESBLs是由細菌內質粒所介導產生一類酶，該酶對青霉素類、第三代頭孢菌素類、單環β-內酰胺類抗菌藥耐藥，并且該酶能在不同患者、醫院內不同科室之間及不同菌屬之間相互傳播。因此若臨床培養檢測并確證為產ESBLs菌株，均應對青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南的抗菌藥物敏感結果人為改為耐藥，并且臨床上并應立即停止使用第三代頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗生素的治療[6]。

從表3可見，革蘭氏陰性桿菌對于臨床上常見的青霉素類、氨基糖苷類、頭孢菌素類及喹諾酮類，甚至碳青霉烯類抗菌藥物均有不同程度的耐藥。革蘭氏陰性桿菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率介于20.00%～53.85%。有文獻報道環丙沙星以及喹諾酮類抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢[7]。由此可見，臨床醫師對于泌尿系感染患者選用喹諾酮類抗菌藥物不再是優先選擇。喹諾酮類耐藥的原因可能與基因gyr A 和par C 發生突變相關[8]。在泌尿系感染的治療過程中也常常選用氨基糖苷類抗菌藥物，但在本研究中引起泌尿系感染的革蘭氏陰性桿菌對慶大霉素的耐藥率為36.00%～50.00%，而對丁胺卡那霉素的耐藥率為8.33%～23.08%，其原因可能與慶大霉素價格便宜，臨床上尤其是抗菌藥物管理不嚴格而廣泛不合理地使用以及丁胺卡那霉素不會因氨基糖苷類鈍化酶鈍化而失去其抗菌活性可能相關。銅綠假單胞菌呈多重耐藥，但對頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率為0.00%，對碳青霉烯類耐藥率為16.67%。耐碳青霉烯類藥物的銅綠假單胞菌，主要機制與該菌株產生一種能水解所有碳青酶烯類抗菌藥物碳青酶烯酶，即按照BLA的BJM功能分類法中II型酶的2f亞類酶[9]。

腸球菌屬中以糞腸球菌（D群）最多，從表3可看出，該菌種對喹努普汀/達福普汀、氯潔霉素 、四環素有較高耐藥；慶大霉素高水平耐藥率為55.56%，由此可見，治療該菌種類型泌尿系感染，聯合慶大霉素氨芐西林效果無明顯改善；對青霉素G、氨芐西林耐藥程度相對低。腸球菌屬對氨基糖苷類藥抗菌藥物耐藥主要機制可能與細菌產生了多種氨基糖苷類修飾酶（AME），如雙功能酶AAC（6′）-APH（2″）、核苷轉移酶ANT（6′）[10]。對喹諾酮類藥物（環丙沙星、莫西沙星）有中等程度耐藥；對替加環素、萬古霉素、利奈唑胺均未檢出耐藥。

總之，泌尿系感染以革蘭陰性桿菌為主。目前由于臨床廣泛大量地使用以及頻繁更換抗菌藥物和免疫抑制劑的應用及臨床侵襲性的操作等多種因素，臨床耐藥菌株、多重耐藥菌株及產ESBLs菌株的增加，導致治療效果不理想，給臨床診療帶來困難。因此，應盡量減少臨床侵襲性的診療操作，對確診或者懷疑泌尿系感染患者應及時并多次送清潔中段尿細菌培養，進行藥物敏感性分析，并對革蘭陰性菌進行ESBLs耐藥性檢測，對指導臨床醫師選擇合理使用抗菌藥物，從而減少耐藥菌株的產生，提高療效具有重要意義。

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