甲狀腺手術中預防喉返神經損傷的體會

摘要：目的 探討甲狀腺手術中喉返神經損傷發生的常見原因和預防喉返神經損傷的方法。方法 對我院2011年6月～2014年06月的235例甲狀腺手術進行回顧性分析，分手術暴露喉返神經組（126例）與不暴露喉返神經組（109例）。結果 前者暫時性喉返神經損傷2例，后者暫時性喉返神經損傷4例，永久性喉返神經損傷1例。結論 甲狀腺手術中，術者熟悉喉返神經的解剖特點，掌握喉返神經的顯露技巧，精細操作，減少術中出血，可以很好地尋找、保護喉返神經，使喉返神經的損傷率明顯下降。

關鍵詞：甲狀腺；喉返神經；損傷

喉返神經損傷是甲狀腺手術中最為常見的嚴重并發癥之一[1]，輕者可引起術后聲音嘶啞、發音障礙，嚴重者會導致呼吸困難，甚至威脅生命[2]；對患者及其家屬帶來傷痛，易引發醫療糾紛，同時對手術者也會造成極大的精神壓力。因此，探討甲狀腺手術中如何預防喉返神經損傷是很有必要的?，F對我院2011年6月～2014年06月的235例甲狀腺手術，進行回顧性分析，報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本院2011年6月～2014年06月行甲狀腺手術235例，男性63例，女性172例，年齡20～75歲，平均年齡（ 44±0.5 歲）。其中暴露喉返神經組126 例，診斷：結節性甲狀腺腫77例，其中單側19例、雙側58例；甲狀腺腺瘤28例，甲狀腺乳頭狀癌21例。不暴露喉返神經組109例，診斷：結節性甲狀腺腫76例，其中單側21例、雙側55例；甲狀腺瘤19例，甲狀腺乳頭狀癌14例。

1.2方法 全部病例均采用氣管插管全麻。①顯露喉返神經術式：患者仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，于胸骨切跡上2.0cm作與皮紋一致弧形切口依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，切開頸白線，牽開頸淺肌群，在甲狀腺固有被膜與外科被膜間分離、顯露甲狀腺腺體。于上極內側離斷結扎甲狀腺懸韌帶后充分顯露上極，緊貼腺體離斷結扎甲狀腺上動靜脈，于腺體外緣中部離斷結扎中靜脈 ，于下極離斷結扎甲狀腺下靜脈。精細解剖顯露喉返神經，然后進行相應的甲狀腺切除術。顯露喉返神經有3條徑路：？訩甲狀腺下動脈徑路：以蚊式鉗在甲狀腺下動脈入甲狀腺處的下方將疏松組織分開，較易找到喉返神經。順著喉返神經向上緊貼甲狀腺后壁分離顯露頸段喉返神經。？訪喉返神經入喉處徑路：甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0cm，是喉返神經入喉的部位（較恒定），可找到喉返神經，再向下顯露。？訫峽部至氣管食管溝徑路：巨大腫瘤時通過前兩種徑路往往難以顯露喉返神經，可在離斷峽部后，經峽部在氣管食管溝尋找喉返神經。在解剖喉返神經方面，采用在神經正前方分離組織，避免側面分離，不提倡過分暴露喉返神經，以能看到喉返神經，方便保護即可。②非顯露喉返神經術式：按保護喉返神經解剖區域的方法進行手術，在甲狀腺下動脈進入腺體處，緊貼腺體結扎切斷甲狀腺下動脈，根據病情，行甲狀腺部分切除術、甲狀腺次全切除術或甲狀腺腺葉切除術。

2結果

暴露喉返神經126例中暫時性喉返神經損傷2例，患者術后出現聲音嘶啞，3月后均恢復正常。不暴露喉返神經109例中暫時性喉返神經損傷4例，此4例術后就出現聲音嘶啞，均于術后6個月內恢復正常。永久性喉返神經損傷1例，術后聲音嘶啞，喉鏡提示右側聲帶麻痹；對癥治療6月后，聲音嘶啞稍有好轉，復查喉鏡提示右側聲帶仍麻痹。

3討論

喉返神經損傷是甲狀腺手術中最為常見的嚴重并發癥之一，據近年國內文獻報道，甲狀腺手術中喉返神經損傷總發生率為1～14%[3]。本研究中暴露喉返神經組喉返神經損傷率為1.59%，不暴露喉返神經組喉返神經損傷率為4.59%。研究發現，仔細地顯露和辨認喉返神經在一定程度上可以減少或避免神經的損傷。

3.1喉返神經損傷的原因

3.1.1不熟悉喉返神經的正常解剖位置、變異和異位，導致喉返神經損傷。手術中最易損傷喉返神經的地區，即所謂的危險地區為氣管食管溝、喉返神經與甲狀腺下動脈分叉處及環甲關節后方的喉返神經入喉處[4]。右側喉返神經離開迷走神經后由前向后勾繞右鎖骨下動脈，于氣管、食管溝或其附近上行，在環甲關節后方入喉，左側喉返神經勾繞主動脈弓在同側氣管、食管溝上行，其位置較深，較右側更靠近氣管、食管溝，約有0.32～0.63%的喉返神經直接從頸段迷走神經發出，直接于環狀軟骨上緣入喉，即形成所謂的\"喉不返神經\"[5]。

3.1.2操作不規范，術中暴力牽拉甲狀腺組織、大塊結扎組織，或術中出血時盲目鉗夾組織，止血時誤扎誤縫，造成喉返神經損傷。

3.1.3術中過分牽拉、不慎鉗夾致神經水腫或止血不徹底，致滲出液和血液機化壓迫喉返神經，導致暫時性喉返神經損傷。

3.2喉返神經損傷的預防措施 預防喉返神經損傷的關鍵是熟練掌握喉返神經的正常解剖和生理變異。并且要操作精細，止血徹底，做到血管的骨骼化結扎，并摒棄腺體組織的大塊鉗夾與結扎，但也避免過度剝離神經傷及神經血運引起壞死，做到\"顯露而不游離\" ，不損傷喉返神經。具體操作注意以下幾點：①找準甲狀腺兩層被膜間隙，始終緊貼腺體進行精細操作。②暴露神經時，應做到無血操作，需縫扎止血時應極細心，以免縫合過深誤扎神經[6]。③警惕熱損傷，熱傳導作用可導致喉返神經不可逆損傷引起術后永久性聲音嘶啞。④術中操作避免過分牽拉。⑤術中應常規行冰凍病理檢查，避免因惡性病變再次手術，再次手術局部水腫、粘連、誤傷喉返神經的概率增加。⑥術后常規放置引流管，避免滲出液和血液機化壓迫喉返神經而致功能障礙。

綜上所述，甲狀腺手術中，術者熟悉喉返神經的解剖特點，掌握喉返神經的顯露技巧，精細操作，減少術中出血，可以很好地尋找、保護喉返神經，使喉返神經的損傷率明顯下降。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2008：817-818.

[2]郭東來.甲狀腺手術中喉返神經顯露217例[J].中外醫療，2010，29（21）：176-176.

[3]呂新生.甲狀腺手術時喉返神經損傷的預防和治療[J].中國普通外科雜志，2007，16（1）：1-3.

[4]陳敬洪，陳家陽，徐達元，等.甲狀腺手術中常規顯露喉返神經的意義[J].中國實用醫藥，2010，24（5）：118-119.

[5]曹洪源，呂亞華.甲狀腺手術與喉返神經損傷[J].山東醫藥，2007，47（12）：75.

[6]林在香，劉培峰.顯露喉返神經在甲狀腺手術中的臨床作用[J].河南外科學雜志，2010，16（1）：51-52.編輯/申磊