臂叢神經阻滯復合右旋美托咪啶對上肢創傷患者應激反應的影響

摘要：目的 探討應用臂叢神經阻滯復合右旋美托咪啶對上肢外科創傷患者應激反應的影響，為臨床的應用提供參考。方法 將2009年1月～2014年1月我院收治的260例上肢創傷需行手術治療患者的病例收集進行回顧性的整理，分析，隨機分成臂叢神經阻滯復合右旋美托咪啶組（實驗組）和單純臂叢神經阻滯組（對照組）各130例，分別于麻醉前1h（T1）麻醉后2h（T2）、術后8h（T3）、術后24h（T4）四個時間點分別監測兩組患者血流動力學和其他創傷應激反應相關指標，收集和處理數據，分析上述兩種麻醉方法影響創傷應激反應形式和程度。結果 ①兩組患者血流動力學相關指標對比情況：實驗組T2、T3和T4時心率、收縮壓均顯著低于對照組，但組間MAP比較無明顯差異。舒張壓、經皮指脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓在各組內及兩組間比較均無統計學差異。②兩組患者創傷應激反應其他相關指標組間和組內對比：麻醉后2h、術后8h、術后24h對照組和實驗組WBC、CRP于各組內對比均較麻醉前明顯增加。T1時兩組間GAS、COR、WBC差異均不顯著，T2、T3及T4時實驗組COR、CRP、GAS明顯低于對照組。對照組COR于T2時最低，T3時略有回升，T4時又略微下降，GAS則進一步下降；實驗組COR、GAS于T2時迅速降低，T3時略有回升，T4時又稍下降；兩組T2時ANP均略有增高，T3、T4時均下降，各組內不同時間點間均具顯著性差異，但兩組間相同時間點ANP的差異無統計學意義。結論 臂叢神經阻滯復合右旋美托咪啶可減輕上肢外科創傷后應激反應程度同時改善所致血流動力學紊亂，臨床應用效果優于傳統的單一臂叢神經阻滯。

關鍵詞：右旋美托咪啶；臂叢神經阻滯；上肢外科創傷；應激反應

上肢創傷常用麻醉方法為單純臂叢神經阻滯，此法易于實施，但手術時患者意識清楚，易產生緊張、焦慮等負面情緒加重應激反應。右旋美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性的新型α2受體激動劑，可提供較好的鎮痛、鎮靜效果[1，2]，同時具有鎮靜時易喚醒、無呼吸抑制和可耐受氣管導管等特點，適用于術中鎮靜[3]。本文將結合我院診療實際，分析探討臂叢神經阻滯復合右旋美托咪啶在上肢創傷手術的臨床應用情況。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2009年1月～2014年1月我院收治的260例上肢創傷需行手術治療患者，男186例（71.54%），女74例（28.46%），平均年齡（37.92±18.84）歲，平均體重（54.05±13.42）kg。隨機分成臂叢神經阻滯復合右旋美托咪啶組（實驗組）和單純臂叢神經阻滯組（對照組）各130例，術前兩組患者性別、年齡和體重、受教育程度等無顯著差異（P<0.05）。

病例納入標準：①美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級I～Ⅱ級；②性別不限，年齡20～65歲，體重45～75kg。

病例排除標準：①創傷輕微，局麻下手術治療的患者；②單純斷指再植手術的患者；③復合嚴重顱腦損傷、胸腹部或者下肢傷的患者；④伴有肝腎功能不全、惡性腫瘤、COPD、慢性呼吸衰竭、甲狀腺功能亢進、糖尿病、心腦血管疾病等嚴重急慢性疾病患者，擇期手術的患者；⑤因阻滯失敗改用其他麻醉方法者。

1.2方法

1.2.1分組及麻醉方法 將2009年1月？郯2014年1月我院收治的260例上肢創傷需行手術治療患者的病例收集進行回顧性的整理，分析，隨機分成實驗組（experimental group）和對照組（control group），每組各130例。實驗組在用含5μg/ml腎上腺素的1.3%利多卡因25ml施行肌間溝徑路臂叢神經阻滯麻醉充分后，給予4μg/ml右旋美托咪啶（DEX）以1μg/kg劑量緩慢靜注，輸注時間超過10min直至手術結束。對照組用含5μg/ml腎上腺素的1.3%利多卡因25ml實行肌間溝徑路臂叢神經阻滯麻醉。所有患者均麻醉充分。納入對象按照醫學倫理學的要求簽署相關的知情同意書。

1.2.2觀察指標 分別于麻醉前1h（T1）、臂叢神經阻滯麻醉后2h（T2）、術后8h（T3）、24h（T4）4個時間點記錄各組患者血流動力學指標：呼吸（respiration，RR）、心率（heart rate，HR）、收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼吸末二氧化碳分壓（End tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。于上述4個時間點分別抽取靜脈血3ml，用放射免疫法檢測白細胞計數（white blood cell count，WBC）、C反應蛋白（creactive protein，CRP）、皮質醇（Cortisol，COR）、胃泌素（gastrin，GAS）、心鈉素（atrial natriuretic peptide，ANP）等創傷應激反應相關指標水平。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件所得數據進行分析。計量資料以（x±s）形式表示，計數資料及組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者血流動力學相關指標對比情況：實驗組（臂叢神經阻滯復合右旋美托咪啶）T2、T3和T4時心率（HR）、收縮壓（SBP）均顯著低于對照組（單純臂叢神經阻滯）（P<0.05），但組間MAP比較無明顯差異（P>0.05）。舒張壓（DBP）、經皮指脈氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在各組內及兩組間比較均無統計學差異（P>0.05）。見表1。

注：#實驗組T2、T3和T4時心率（HR）、收縮壓（SBP）均顯著低于對照組（P<0.05），但組間MAP比較無明顯差異（P>0.05）。舒張壓（DBP）、經皮指脈氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在各組內及兩組間比較均無統計學差異（P>0.05）。

2.2兩組患者創傷應激反應其他相關指標組間和組內對比情況 見表2。麻醉后2h（T2）、術后8h（T3）、術后24h（T4）對照組（Control group）和實驗組（Experimental group）WBC、CRP于各組內對比均較麻醉前明顯增加（P<0.05）。T1時兩組間GAS、COR、WBC差異均不顯著（P>0.05），T2、T3及T4時實驗組COR、CRP、GAS明顯低于對照組（P<0.05）。對照組COR于T2時最低，T3時略有回升，T4時又略微下降，GAS則進一步下降；實驗組COR、GAS于T2時迅速降低，T3時略有回升，T4時又稍下降；兩組T2時ANP均略有增高，T3、T4時均下降，各組內不同時間點間均具顯著性差異（P<0.05），但兩組間相同時間點ANP的差異無統計學意義（P>0.05）。

注：#麻醉后2h（T2）、術后8h（T3）、術后24h（T4）對照組和實驗組WBC、CRP于各組內對比均較麻醉前明顯增加（P<0.05）。T1時兩組間GAS、COR、WBC差異均不顯著（P>0.05），T2、T3及T4時實驗組COR、CRP、GAS明顯低于對照組（P<0.05）。

3討論

應激反應（stress response）是指機體在各種內外環境因素及社會、心理因素等應激源刺激時所出現的全身性非特異性適應反應。機體受到創傷等強烈刺激時應激反應的主要標志是藍斑-交感-腎上腺髓質系統（hocus ceruleus-norepinephrine/sympathetic adrenal medullary system，LC/NE）和下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統（hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system，HPA）興奮。嚴重上肢外科創傷不僅致使上肢局部組織器官受損，機體的應激反應還會使呼吸、消化、內分泌、凝血等全身多系統功能紊亂，增加出現應激性潰瘍等相關并發癥的風險，影響手術效果。

右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）的高選擇性α2受體激動作用可抑制腺苷酸環化酶（adenylate cyclase，AC）活性，使環磷酸腺苷（cyclic AMP，cAMP）的合成減少。術前用藥可減輕地氟醚、氯胺酮、異氟醚等擬交感胺類藥引起的血流動力學紊亂。國內外動物實驗和臨床研究顯示，DEX可保護心、肺、腦等器官功能[4，5]，另有一項清醒患者經鼻氣管插管的研究顯示，將鹽酸右旋美托咪定組與芬太尼組相比較，右旋美托咪啶組的耐受性以及血流動力學穩定性均高于芬太尼組[6]。

右旋美托咪啶（DEX）的不良反應較少且程度輕微，主要有：①一過性高血壓，這與其興奮外周血管α2受體有關，小劑量緩慢注射可以避免[7]。②健康志愿者靜注DEX可減少腦血流量和腦氧代謝率，可能與DEX引起腦血管收縮有關，但在不同的動物腦缺血模型上已經證實DEX具有腦保護作用[8]。③在腸鏡檢查患者中，與應用阿片類鎮痛藥的患者相比，單獨應用DEX會造成患者血壓下降，而且術后蘇醒時間延長[9]。④有研究[10]發現，誘導麻醉時給予lμg/kg的DEX使接受顱骨手術的患者血漿皮質醇濃度和催乳素濃度以及血糖水平下降。

3結論

綜上所述，右旋美托咪啶是一種較為安全有效且選擇性高的α2受體激動劑。臂叢神經阻滯復合右旋美托咪啶可減輕上肢外科創傷后應激反應程度，有利于術后患者的恢復，其臨床應用效果明顯優于傳統的單一臂叢神經阻滯，值得在臨床推廣以及進一步的研究和探討。

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