高熱碘油超選擇肝動(dòng)脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌中遠(yuǎn)期療效分析

摘要：目的 原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，病死率居惡性腫瘤的第二位，隨著治療手段的不斷發(fā)展，尤其是介入治療使不能手術(shù)的中晚期肝癌患者的生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)。本文通過比較高熱碘油與常溫碘油經(jīng)導(dǎo)管行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療中晚期原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）的臨床療效差異，為臨床合理選擇碘油溫度提供客觀依據(jù)。方法 選取2005年1月1日～2013年12月31日于石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科介入室行TACE治療的原發(fā)性肝癌病例為研究對(duì)象，共170例，其中高熱碘油組92例；常溫碘油組78例。分析不同溫度碘油在有無門靜脈癌栓、肝功能分級(jí)及腫瘤血供3個(gè)層面分別比較行TACE術(shù)療效差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 采用壽命表法分析結(jié)果，高熱碘油組中位生存期時(shí)間為25.90個(gè)月，常溫碘油組中位生存時(shí)間為14.42個(gè)月 。生存分析結(jié)果顯示，高熱碘油行TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌在門靜脈無癌栓、肝功能A級(jí)、富血供腫瘤情況下患者生存率明顯高于常溫碘油組，且二者之間的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在門靜脈有癌栓、肝功能B級(jí)、腫瘤貧血供情況下不同溫度碘油行TACE治療原發(fā)性肝癌療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 高熱碘油行TACE治療原發(fā)性肝癌，較常溫碘油能有效抑制腫瘤生長(zhǎng)，減少腫瘤復(fù)發(fā)，使患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，提高患者生活質(zhì)量及生存期，是一種安全、合理、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；肝動(dòng)脈化療栓塞；高熱碘油；常溫碘油

原發(fā)性原發(fā)性肝癌（Primary liver cancer，PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）是世界范圍內(nèi)常見惡性腫瘤之一，由于起病隱匿，早期臨床癥狀不典型，很多患者確診時(shí)已屬中晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。由于其惡性度高，易早期肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，一直是臨床治療難點(diǎn)。我院采用110℃高熱碘油-順鉑混懸劑經(jīng)肝動(dòng)脈行化療栓塞術(shù)（TACE）治療不能手術(shù)切除的中晚期肝癌，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院自2005年1月1日～2013年12月31日間經(jīng)病理、CT、MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷的中晚期原發(fā)性肝癌患者（原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家衛(wèi)生部定制的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝功能采用Child分級(jí)。），無肝外轉(zhuǎn)移，首次治療即使用TACE治療，影像學(xué)及臨床資料完整，且無行TACE絕對(duì)禁忌證的病例170例為研究對(duì)象，其中男132例，女38例，年齡27～83歲，平均年齡57.1歲；肝功能Child分級(jí)A級(jí)146例、B級(jí)24例；門靜脈有癌栓33例、門靜脈無癌栓137例；富血供型112例、貧血供型58例。

1.2方法 局麻下采用 Seldinger 技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管（RH管）置于脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，以明確門靜脈有無癌栓，若門靜脈通暢則插管至肝總動(dòng)脈造影以明確腫瘤供血?jiǎng)用}及腫瘤部位、大小、范圍及是否存在動(dòng)靜脈瘺，若存在動(dòng)靜脈瘺則先栓塞動(dòng)靜脈瘺再行下一步治療。采用超選擇性插管技術(shù)將導(dǎo)管插至腫瘤供血?jiǎng)用}注入化療藥物及栓塞劑。我科一般選擇 2～3 聯(lián)合抗癌藥，常用化療藥物：表阿霉素40 mg、平陽霉素8 mg，順鉑80～100 mg，碘油用量依據(jù)病灶大小而定，以完全填塞腫瘤血竇、靜脈顯影或出現(xiàn)反流為宜，采用110℃高熱碘油或常溫碘油-順鉑混懸劑；最后根據(jù)腫瘤血供情況決定是否使用明膠海綿栓塞。再次行血管造影，證實(shí)栓塞效果（腫瘤血管和腫瘤染色消失）及肝動(dòng)脈、腹主各級(jí)分支的開放情況。拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎，術(shù)后行保肝、止吐等處理，嚴(yán)密觀察生命體征等一般情況。TACE治療以1次/1～2個(gè)月，2～3次為1個(gè)周期，一直到患者拒絕繼續(xù)TACE治療或因其它各種原因所致無法進(jìn)行TACE治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用壽命表法估計(jì)總體生存率及總體中位生存時(shí)間。采用Kaplan-Meier法分析不同溫度碘油乳劑在有無門靜脈癌栓、肝功能分級(jí)及腫瘤血供三個(gè)層面分別比較行TACE術(shù)療效差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2結(jié)果

2.1采用壽命表法估計(jì)TACE術(shù)后患者1、2、3、4、5年生存率分別為 57.06%、38.82%、19.41%、8.82%、4.71%，總體中位生存時(shí)間為17.59個(gè)月，見圖1。高熱碘油組中位生存時(shí)間為25.90個(gè)月，常溫碘油組中位生存時(shí)間為14.42個(gè)月，見表2。觀察對(duì)象的基本信息，見表1。

圖1 壽命表法繪制總體生存函數(shù)

由壽命表法采用整體比較繪制生存時(shí)間-生存率曲線如圖1：隨著生存時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的生存率從1逐漸下降，且在40個(gè)月以前曲線下降較快，并由上圖可求得總體中位生存時(shí)間為17.59個(gè)月。估計(jì)1、2、3、4、5年生存率。

2.2在門靜脈無癌栓、肝功能A級(jí)、富血供及貧血供肝癌高熱碘油組生存曲線位于常溫碘油組之上，且下降斜率較常溫碘油組小，表明高熱碘油組的生存率高于常溫碘油組；高熱碘油組比常溫碘油組有較多的刪失值，且分布較分散，而常溫碘油組刪失值多集中在1年內(nèi)。而在門靜脈無癌栓、肝功能B級(jí)情況下雖然高熱碘油組生存曲線多位于常溫碘油組曲線上方，但曲線有相交，并且有生存曲線可知在門靜脈有癌栓及肝功能B級(jí)情況下患者的生存時(shí)間明顯縮短，見圖2～4。

圖2 采用K-M法分析在門靜脈有無癌栓情況下常生存曲線

圖3 采用K-M法分析肝功能分級(jí)不同情況下生存曲線

圖4 采用K-M法分析腫瘤血供不同情況下生存曲線

2.3采用Log-Rank檢驗(yàn)與Breslow檢驗(yàn)得到高熱碘油組與常溫碘油組之間近期及遠(yuǎn)期療效差異：在門靜脈無癌栓、富血供型肝癌及肝功能A級(jí)情況下高熱碘油組與常溫碘油組近期及遠(yuǎn)期療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；而在門靜脈有癌栓、腫瘤貧血供及肝功能B級(jí)情況下兩組之間的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3～5。

3討論

原發(fā)性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是我國(guó)高發(fā)也是最難治療的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療一直是原發(fā)性肝癌的首選治療方法[1]，但約70%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)屬于晚期，病變范圍廣，或已有轉(zhuǎn)移，加之我國(guó)肝癌患者多并發(fā)HBV感染而伴有肝硬化，肝功能儲(chǔ)備不足，不能耐受手術(shù)治療；全身化療及局部放療副作用大且緩解率低；生物免疫療法尚處于探索之中，故經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)已成為肝癌非手術(shù)治療中的首選方法。我科采用將碘化油-順鉑混懸劑加熱到110℃后經(jīng)導(dǎo)管超選擇注入腫瘤供血?jiǎng)用}，行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，取得了較好的效果。其原理是：①超液化碘油具有選擇性滯留于肝癌組織中的特性[2]，利用碘油作為化療藥物的載體經(jīng)導(dǎo)管超選擇注入腫瘤供血?jiǎng)用}可以使化療藥物在腫瘤組織內(nèi)高濃度長(zhǎng)期儲(chǔ)存緩慢釋放，而且碘油可以栓塞腫瘤腫瘤供血?jiǎng)用}達(dá)到使腫瘤組織缺血缺氧壞死的作用。②加熱到11℃的碘油提高了流動(dòng)性，不但可以栓塞肝癌的滋養(yǎng)動(dòng)脈而且能同時(shí)栓塞肝癌門靜脈小分支，最終到雙重栓塞的效果，同時(shí)高熱碘油能抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，破壞新生的腫瘤血管及誘導(dǎo)腫瘤凋亡基因的表達(dá)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡[5-6]，達(dá)到熱療、化療、栓塞治療有機(jī)結(jié)合同時(shí)顯效的目的。采用超選插管技術(shù)，不但對(duì)腫瘤起到很好的化療栓塞作用，而且明顯降低了對(duì)正常肝組織的損害及胃腸道反應(yīng)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量， 延長(zhǎng)患者生存時(shí)間， 具有重要的臨床意義。

本組資料生存分析結(jié)果顯示，高熱碘油-順鉑混懸劑行TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌在門靜脈無癌栓、肝功能A級(jí)、以及富血供情況下較常溫碘油療效更佳，并且兩組之間近期療效及遠(yuǎn)期療效差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在門靜脈有癌栓、肝功能B級(jí)及腫瘤貧血供情況下雖然從生存曲線看兩組之間存在差異，但采用K-M分析的到這種差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為：①在門靜脈有癌栓以及肝功能B級(jí)情況下患者一般情況較差，且肝功能儲(chǔ)備不足，加之門靜脈癌栓導(dǎo)致不能完全栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，所以在這兩種情況下高熱碘油-順鉑混懸劑行肝動(dòng)脈化療栓塞不能充分體現(xiàn)其優(yōu)越性。而在貧血供型肝癌，瘤體碘油沉積和栓塞程度遠(yuǎn)不如富血供型肝癌，在這種情況下高熱碘油也很難發(fā)揮其優(yōu)越性。②本組資料樣本量較小，尤其是門靜脈有癌栓及肝功能B級(jí)的病例數(shù)少，這也是不同碘油溫度間比較差異性不明顯的一個(gè)原因。

總之，高熱碘油-順鉑混懸劑行TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌能明顯抑制腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量及生存期，是一種安全、合理、有效的治療方法，并取得較好的臨床效果。是肝癌介入治療的新途徑，值得進(jìn)一步研究探討。

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編輯/張燕