AECOPD重癥肺炎合并感染性休克患者的護理

摘要：總結了1例AECOPD重癥肺炎合并感染性休克患者的護理體會，護理要點包括：重視休克的病情觀察和護理、做好機械通氣管理、有效氣道濕化引流、加強心理護理，經過精心治療與護理，患者病情逐漸好轉。

關鍵詞：AECOPD；重癥肺炎；感染性休克；護理

感染是慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD）急性加重的主要原因之一[1]，感染性休克是以低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、全身性炎癥反應和多器官功能障礙為特征的復雜病理生理過程[2]，是危重病患者死亡的主要原因。COPD急性加重期合并感染性休克患者病情危重，死亡風險高，2013年11月東南大學附屬中大醫院ICU成功救治1例 AECOPD，重癥肺炎合并感染性休克的患者，現將護理匯報如下：

1臨床資料

患者，女，86歲，住院號：0101019144，因反復咳嗽咳痰氣喘5年，加重5d于2013年11月27日來中大醫院急診治療，入院時神志清楚，T38.2℃，HR：117次/min，BP：84/55mmHg，血氣分析：pH7.06，PO2 69mmHg，PCO2 84mmHg，血常規：白細胞計數：14×109/L，予無創輔助通氣及擴容、抗炎、平喘、化痰等對癥后1h患者出現意識障礙，血氣分析：PH：6.97，PCO2測不出，乳酸2.4mmol/L，立即予經口氣管插管及有創機械通氣并轉入ICU病房，入ICU時患者淺昏迷，T37.0℃，BP120/80 mmHg，初步診斷：AECOPD、重癥肺炎、Ⅱ型呼衰、肺性腦病、感染性休克、心功能Ⅲ級。患者既往有高血壓、冠心病史。入科后行有創機械通氣，留取痰培養、血培養及藥敏試驗，輸注特治星、左氧氟沙星、甲潑尼龍等對癥，留置PICCO導管，入院第2d患者神志轉清，T40.6℃，氣道內吸出中等量黃粘痰，分別于11月28日、30日、12月1日、3日行床旁纖支鏡肺泡灌洗，改泰能、萬古霉素抗炎，至12月3日體溫降至38.0℃左右，ABP維持在110/62mmHg左右，予12月4日拔除氣管插管，行無創序貫通氣，于12月8日改用經頭罩正壓通氣，模式：NAVA，患者于12月20日血氣分析：pH7.46，PCO2 41.7mmHg，PO2 118mmHg轉至呼吸科病房。

2護理

2.1感染性休克EGDT的護理 積極配合進行早期液體復蘇，患者入科后出現血壓下降，最低降至70/43mmHg，CVP：8mmHg，立即予平衡液快速擴容，去甲腎上腺素5ug/min經中心靜脈的一單獨通路持續泵入，30min共輸注平衡液600ml，患者BP為82/51mmHg。心電監護顯示：房顫伴多源頻發室早，測CVP15mmHg，予減慢輸液滴速，調去甲腎上腺素8ug/min，并予西地蘭、補充鉀、鎂治療。EGDT最終6h內達到復蘇目標（CVP維持在8～12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2≥65%）[5]。患者液體復蘇后3h：MAP 80mmHg，尿量40ml/h，SvO2 70%，在患者入院后45min內留取了上下肢血培養，1h內按醫囑使用了抗生素。

2.2機械通氣的護理 在患者行有創通氣期間采用壓力型SIMV+PS輔助模式，輕度鎮靜，RASS評分維持在0～1分，每小時觀察和記錄潮氣量、指端脈氧飽和度、氣道壓、自主呼吸頻率，呼吸機波形、動脈血氣分析的變化，出現報警及時處理。患者于12月4日通過SBT（呼吸機模式：PSV，PS：10cmH2O，HR 96～110次/min，R 20次/min，BP在去甲腎上腺素2ug/min泵入下維持120/75mmHg左右，血氣分析：PH：7.43，PCO2：45.5mmHg，PO2 113.2mmHg，嗆咳能力好）拔管后序貫無創通氣。

根據患者的臉型大小選用小號面罩，采用三頭帶固定面罩，面罩的松緊度以能置入2橫指為宜，并在與患者交流后以患者感覺舒適又不影響通氣，受壓處予減壓貼保護，每2h觀察局部皮膚的受壓情況。患者在面罩正壓通氣第3d（12月7日）出現腹脹并嘔吐1次，予暫停腸內營養并給予胃腸減壓后緩解，12月8日使用頭罩替代面罩后患者未再腹脹，繼續腸內營養及常規預防誤吸護理。

2.3氣道濕化引流的護理 濕化痰夜，加強引流。11月28日患者痰量多，為黃粘痰，痰液粘稠度Ⅱ-Ⅲ度，予使用帶加熱導絲的主動濕化加沐舒坦霧化吸入q6h，濕化量在800ml/d，濕化溫度34℃[6]。12月2日患者痰量減少，痰液粘稠度在Ⅰ～Ⅱ度，予調整濕化溫度至32℃，濕化量在500ml/d。

當患者出現呼出潮氣量減少、SpO2下降、聽診肺部痰鳴音、呼吸機流量或壓力曲線呈鋸齒狀振蕩、Ppeak-Pplat明顯增高等吸痰指征給以按需吸痰，采用密閉式吸痰及深部吸痰法，即將吸痰管插入到氣管隆突位置后，然后上提1～2cm再開始吸痰動作[4]，吸痰負壓為-150mmHg[3]，聲門下持續吸引，負壓為-80mmhg。

在使用頭罩行無創通氣時，每1～2h用吸管經導管的密封通路孔讓患者飲水50～100ml，予胸部叩擊qh并鼓勵患者主動咳嗽，清理氣道。患者使用無創通氣期間排痰順利，氣道通暢。

2.4心理護理 患者首次入住ICU，老年女性，無親人陪伴，治療措施多，不能用語言表達，初入時有恐懼感。氣管插管期間予丙泊酚及右美托美定鎮靜鎮痛，在患者使用無創通氣上機初期陪伴鼓勵患者，解釋使用無創通氣的目的、配合方法及使用期間的感受，取得患者的合作，使用頭罩行無創通氣時由于對頭罩陌生，滿足患者的生理及心理需求，減輕了患者的恐懼，30min內患者就較好的適應了頭罩。

3經驗教訓

患者在早期液體復蘇時出現了心律失常，提醒在針對心功能較差的患者行液體復蘇抗休克治療時不能一味追求盡早達標，應關注患者心功能，每輸入100～200ml液體及時評估患者的心功能，結合患者的HR、BP、CVP、CO等調整補液速度，保證患者得到最恰當的治療和護理。

綜上所述，AECOPD合并感染性休克的老年患者，應積極抗休克、抗感染治療，在液體復蘇的同時要關注心功能，在機械通氣時注意氣道引流，使用面罩行無創通氣時加強患者的心理支持和陪伴，取得患者的有效配合，促進疾病的康復。

參考文獻：

[1]鄭曉文，陳一強.不同炎癥指標聯合檢測在AECOPD中的診斷與應用[J].廣西醫科大學學報，2013，30（3）：377-378.

[2]徐赫.黃芪注射液對感染性休克后多器官功能障礙干預的研究進展[J].中國老年學雜志，2013，33（6）：1485-1487.

[3]任璐璐，李國宏，朱艷萍，等.不同吸痰負壓對機械通氣患者吸痰效果和血流動力學的影響[J].護理學報，2012，19（5）：16-18.

[4]The joanna Briggs Institure，Evidence Summmary：Endotracheal Suctioning[EB/OL].Clinician Information，2011，07，15.

[5]愈森洋.現代機械通氣的理論和實踐[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2000：712-721.

編輯/申磊