瘢痕子宮切口妊娠臨床分析

摘要：目的 探討瘢痕子宮切口妊娠對女性健康的影響。方法 回顧性分析2008年～2014年10例瘢痕子宮切口妊娠的臨床表現、診斷、治療方法、結局。結果 保守治療4例，開腹手術4例。結論 瘢痕子宮切口妊娠是是剖宮產遠期并發癥之一，可引起子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，危及患者生命。盡早的識別、診斷和正確處理是保證女性健康的關鍵。

關鍵詞：瘢痕子宮；切口妊娠；臨床表現

瘢痕子宮切口妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、胚胎或滋養葉細胞著床于原剖宮產切口瘢痕處，是一種非常危險的、極少見的新類型異位妊娠，也是一種特殊的子宮肌妊娠[1]，隨著妊娠進展，有可能導致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及患者生命 ，Seow[2]報道，其發生率0.045%，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1%。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月～2014年1月6年間我院的10例患者，年齡22～35歲，診斷為CSP的時間與上次剖宮產術的間隔時間6個月～12年， 有報道18年，多在術后6年以內，平均年齡30.3歲，其中大出血的4例，不規則陰道流血的3例，不全流產的2例。術前B超確診3例。

1.2臨床表現與輔助檢查 以往有剖宮產史及停經史，出現無痛性陰道流血，停經時間34～80d，平均（41.23±10.12）d。輔助檢查：①血β-HCG與正常孕婦沒有差別，與相應的妊娠周數基本符合。高血清β-HCG水平說明胚床活性好，血運豐富， 10例血β-HCG入院時為200.03～54211.51mIU/ml，平均（8850.95±494.13）mIU/ml；②B 超子宮增大，內膜增厚；子宮前壁峽部原手術瘢痕處可見胚囊附著或混合性包塊。

1.3診斷標準 診斷困難，目前還沒有統一標準。B超診斷標準：1997年Godin等首次描述剖宮產瘢痕早期妊娠時陰道超聲檢查的影像學：①子宮內無妊娠孕囊；②宮頸管內特點無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。彩超不僅能準確判斷孕囊的位置，并能觀其周圍血流的情況 ，為治療（藥物/介入 清宮時機）提供參考。臨床特點+輔助檢查（HCG 和B超）可以幫助診斷。

2 結果

治療：一經確診應立即終止妊娠。目的：殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術治療以清除病灶、控制出血為原則。本病目前尚無統一治療方案 。10例患者中4例行保守治療，具體方法：選用甲氨蝶呤（MTX）單劑量50mg/m2，隔天注射，6d為1療程。同時加服米非司酮50mg，12h1次，共5d。2例保守治療后一般情況好，1例陰道流血較多，血HCG持續不降，院外轉來大出血確診為該病后3例均行開腹手術，術中行局部病灶切除，同時修補瘢痕組織，1例出血無法控制，為搶救患者生命，行全子宮切除術，1例自動出院，2例講明病情后，要求轉上級醫院，具體治療方案不詳。

3 討論

3.1瘢痕子宮切口妊娠的發病機制 發病機理目前尚不清楚，可能與以下情況有關：子宮內膜損傷，瘢痕形成：如剖宮產術、刮宮術、子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡甚至手取胎盤術等，尤其是術后過早妊娠和多次人流術；孕卵運行過快：宮內膜發育與孕卵運行速度不同步：宮內環境不利于孕卵著床；子宮發育異常等。

3.2瘢痕子宮切口妊娠的兩種妊娠結局 孕卵向子宮峽部或宮腔內發展：結局是繼續妊娠，有可能生長至活產，但前置胎盤、胎盤植入的機會大大增加，易導致大出血，危及產婦生命，甚至切除子宮；妊娠囊從疤痕處向肌層內深入種植：滋養細胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，

如未及時處理，可危及患者生命。

3.3病理生理 剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的病理生理可能是胚胎穿透剖宮產子宮切口瘢痕處的微小裂隙著床而引起。其機理有：①由于子宮下段切口術中縫合不整齊、過密或過緊等導致組織壞死，影響內膜修復，在修復過程中組織隆起，形成小憩室或子宮內膜息肉，在瘢痕處創造一個利于受精卵著床的環境，以致發生子宮切口瘢痕妊娠；②由于剖宮產損傷子宮內膜，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁[3]。

3.4診斷要點

3.4.1臨床表現 剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現因受精卵著床部位、種植深淺、有無出血、出血時間長短及出血量多少等而不同。

3.4.1.1 癥狀 ①正常早孕反應：與正常宮內孕無區別；②陰道出血：患者就診時可無任何異常出血。若有出血，常常是就診的主要癥狀， 可以表現為以下幾種不同形式：⑴自然情況下： 陰道出血淋漓或持續不斷，出血量不多或似月經樣，或突然增多，或 表現為突然大量出血，有大血塊，血壓下降，甚至休克；⑵人工流產 手術后：表現為手術中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時間內出現血壓下降甚至休克。也可表現為術后出血持續不斷或突然增加；⑶藥物流產后：用藥后常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續不凈或突然增加， 行清宮手術時發生大出血；③伴隨癥狀：大多為輕微腹痛或無腹痛。如短時間出血較多， 可出現失血休克癥狀。

3.4.1.2體征 大多無特殊體征，發生大出血或子宮破裂時，出現相應體征。

3.4.2輔助檢查 ①B超檢查是確定 CSP 診斷的可靠且簡便的檢查手段，經陰道超聲 更利于觀察孕囊與子宮剖宮產切口瘢痕的位置關系；經腹部超聲則利于了解孕囊或團塊與膀胱的關系，測量局部肌層的厚度[4]；兩種超聲 聯合檢查可以更全面了解病情；②彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）顯示孕囊或不均質團塊周圍有血流，流速增加；③血 HCG臨床上血HCG測定主要用于監測治療效果；④其他檢查：三維超聲、MRI 與腹腔鏡 一般不作為常規檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時應用。

3.5鑒別診斷

3.5.1子宮峽部妊娠 指孕卵著床于子宮峽部包括側壁或后壁的妊娠，多無剖宮產史。孕囊向宮腔生長，峽部肌層連續性多無中斷，子宮形態正常。

3.5.2宮頸妊娠 臨床表現與CSP基本相似，主要依靠 B 超檢查鑒別。宮頸妊娠時，宮頸均勻性膨大使整個子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過內口，宮頸內口閉合，峽部無膨大。宮頸管內可見孕囊樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發育。有出血者可為不均質中、低回聲團。宮腔內膜線清晰而無孕囊。子宮峽部肌層連續、結構正常。

3.6治療 一經確診應立即終止妊娠。目的：殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術治療以清除病灶、控制出血為原則。本病目前尚無統一治療方案。主要方法有藥物治療、介入治療、子宮局部病灶切除+子宮修補術及子宮全切術。

3.6.1藥物治療甲氨蝶嶺（MTx）全身療法方案：單劑量MT×50mg/m2隔天注射，6d為1個療程。米非司酮可使胎盤血供減少，絨毛和蛻膜組織缺血、變性、壞死、易剝脫 50mg，l次/12h 3～5d。兩藥物聯合MTX可抑制滋養細胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導致胚胎死亡。而米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發生退變，蛻膜組織發生萎縮性壞死，導致胚胎死亡，二者配合有協同作用。藥物治療過程中密切觀察HCG、B超、陰道流血情況和血象。

3.6.2 手術治療是CSP最終的治療方法。

3.6.2.1局部病灶切除加修補術。適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，血HCG持續不降，或下降緩慢，下降后反彈者；或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層的危險時。

3.6.2.2子宮切除術 適用于無法控制的大出血如：子宮破裂，胎盤植入，為搶救患者生命，或沒有生育要求的婦女，應該慎重選擇。盡量避免。至于子宮動靜脈栓塞術、B超下刮宮術等我院未實施，無法分析。

CSP尚無確定統一的治療方案，剖宮產子宮切口瘢痕妊娠是極少見的異位妊娠，但近幾年發病率有明顯的上升趨勢。通過超聲檢查完全可以實現對剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的早期診斷，早期質量，以免誤診、漏診，總的治療原則應以去除病灶，保全子宮為目的，從而維護女性健康，提高生活質量。

參考文獻：

[1]Fylstra DL.Pound-Chang T，Miller MG，et al.Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar：a case report[J].Am J Obstet Gynecol，2002（187）：302-304.

[2]Seow KW，lluang LW，Lin Yll，et al.Cesarean scar pregnancy： issuesi management[J].Ul trasound Obstet Gynecol，2004（3）：247-253.

[3]Vial Y， Petignat P. Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16：592-593.編輯/哈濤