調(diào)節(jié)鈣磷代謝及PTH改善腎性骨病的研究

摘要：目的 觀察尿毒癥患者進(jìn)行鈣磷調(diào)節(jié)及PTH調(diào)節(jié)改善腎性骨病的進(jìn)展。方法 隨機(jī)選擇長沙市第四醫(yī)院進(jìn)行血液透析的患者50例，治療原發(fā)病并進(jìn)行常規(guī)血液凈化的基礎(chǔ)上，通過飲食、藥物等進(jìn)行鈣磷調(diào)節(jié)及控制PTH，每15 d監(jiān)測患者血液鈣、磷水平，每月監(jiān)測患者PTH水平，觀察時(shí)間為6個(gè)月。結(jié)果 治療1個(gè)月后患者血磷有所下降血鈣有所升高，3個(gè)月后患者血鈣血磷有穩(wěn)定控制，數(shù)據(jù)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3個(gè)月后PTH均存在明顯下降趨勢，數(shù)據(jù)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨痛及肌肉無力等癥狀存在一定程度緩解，影像學(xué)治療均顯示好轉(zhuǎn)趨勢（骨折患者存在愈合等），6個(gè)月時(shí)，血鈣、血磷及PTH均有明顯改善，數(shù)據(jù)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨痛及肌肉疼痛患者癥狀均明顯改善，影像學(xué)治療顯示骨折愈合。結(jié)論 積極的鈣磷調(diào)節(jié)及控制PTH可改善CKD-MBD患者預(yù)后，防止病情進(jìn)展，促進(jìn)骨折愈合等。

關(guān)鍵詞：鈣磷代謝；PTH；腎性骨病

近年來，慢性腎臟疾病（CKD）發(fā)病率的升高，進(jìn)入腎臟替代治療的患者明顯增多，隨之出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥及合并癥，腎性骨病（ROD）就是一種明顯影響患者生存質(zhì)量的長期并發(fā)癥，其發(fā)病率幾乎達(dá)到100%[1]2006年KDIOG會議提出了\"慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝病變（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）\"的概念并進(jìn)行了定義：慢性腎臟疾病患者體內(nèi)礦物質(zhì)和骨代謝異常，具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：鈣、磷、甲狀旁腺素（PTH）和維生素D代謝異常；骨的轉(zhuǎn)化、礦化、容量、線性生長或強(qiáng)度異常；血管或軟組織的異位鈣化[2]，而慢性腎臟病相關(guān)的骨組織形態(tài)學(xué)改變稱為腎性骨病[3]。按骨的轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)可以分為高轉(zhuǎn)化骨病、低轉(zhuǎn)化骨病及混合性骨病，我們對我院50例CKD患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)積極綜合治療患者的鈣磷紊亂及控制PTH，可以有效的干預(yù)腎性骨病的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料 本院終末期腎功能衰竭進(jìn)入血液凈化治療的患者50例，男性20例，女性30例，年齡在45～80歲，平均年齡（62.5±2.5）歲，平均病程（46.3±6.5）個(gè)月，糖尿病腎病12例，慢性腎炎24例，高血壓腎病10例，其他腎病4例，50例患者均存在iPTH異常及鈣磷代謝紊亂及不同程度的骨痛及肌無力，明確的骨折及股骨頭壞死的9例，反復(fù)骨折的3例，排除了存在嚴(yán)重心肺衰竭及肝功能損害的患者，排除了合并腫瘤及其他嚴(yán)重原發(fā)性骨病患者。

1.2方法 50例患者均維持規(guī)律血液透析，入院患者給予原發(fā)病的對癥治療，門診血液透析患者，通過自行口服藥物維持原發(fā)病的對癥治療，控制血壓等情況，進(jìn)入觀察前均完善電解質(zhì)及PTH的檢查及胸片或相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查，骨折患者，在外科進(jìn)行外固定等基本措施后均在腎內(nèi)科進(jìn)行保守治療，3例股骨頭壞死患者進(jìn)行了置換手術(shù)后于內(nèi)科進(jìn)一步治療，根據(jù)K/DOQI指南推薦的治療目標(biāo)[4-5]對所有患者進(jìn)行鈣磷調(diào)節(jié)，在鈣磷達(dá)標(biāo)后進(jìn)行PTH控制，輔助使用骨營養(yǎng)藥物等，部分患者進(jìn)行功能鍛煉，降磷措施主要使用碳酸鈣或者碳酸鑭結(jié)合血液灌流及血液濾過，降PTH主要使用阿發(fā)骨化醇，治療及隨訪6個(gè)月，對所有患者每個(gè)月進(jìn)行電解質(zhì)及PTH監(jiān)測，3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)檢，并對患者的自身癥狀及感受進(jìn)行隨時(shí)記錄，對比分析患者治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月的血鈣、血磷及PTH水平及癥狀體征及影像學(xué)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，對于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Mann-Whitnet U檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療1個(gè)月后患者血磷均有所下降血鈣均有所升高，3個(gè)月后患者血鈣血磷有穩(wěn)定控制，數(shù)據(jù)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.5，P<0.05，t=22.3，P<0.05），3個(gè)月后PTH均存在明顯下降趨勢，數(shù)據(jù)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.25，P>0.05），骨痛及肌肉無力等癥狀存在一定程度緩解，影像學(xué)治療均顯示好轉(zhuǎn)趨勢（骨折患者存在愈合等），6個(gè)月時(shí)，血鈣、血磷及PTH均有明顯改善，數(shù)據(jù)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.5，P<0.05 ，t=23.3，P<0.05，t=25，P<0.05），骨痛及肌肉疼痛患者癥狀均明顯改善，影像學(xué)治療顯示骨折愈合，見表1及表2。

3討論

隨著CKD5年存活率的提高，隨之而來的慢性并發(fā)癥，給醫(yī)生和患者帶來了極大的挑戰(zhàn)，CKD-MBD嚴(yán)重的影響著患者的生存質(zhì)量，其發(fā)生發(fā)展主要圍繞著鈣磷代謝的異常[6]及繼發(fā)性iPTH的異常[7]，PTH的>300 pg/ml幾乎都有高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，PTH<150 pg/ml時(shí)骨的形成及轉(zhuǎn)運(yùn)低下，因此，臨床上常根據(jù)PTH的水平估計(jì)骨病類型，選擇用藥及調(diào)整劑量等，骨組織活檢為診斷的CKD-MBD金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其高風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)要求高及對設(shè)備等的要求，目前，我國國內(nèi)僅極少數(shù)醫(yī)院開展，基層醫(yī)院更加難以實(shí)施，目前腎性骨病骨活檢的相關(guān)報(bào)道，病例數(shù)雖不大，但也對臨床診斷有一定的指導(dǎo)價(jià)值，他們認(rèn)為高轉(zhuǎn)換腎性骨病比例仍占大多數(shù)，且血鈣、骨鈣素等具有一定的預(yù)測價(jià)值[8]。CKD-MBD的治療一直圍繞著調(diào)節(jié)鈣磷代謝及控制PTH水平等方面[9]，目前存在爭議之處在于不同的維生素D的選擇問題及相關(guān)濃度的效果評估等[10]，我院此次觀察的結(jié)果表明對于CKD-MBD患者進(jìn)行早期干預(yù)，在鈣磷調(diào)節(jié)至指南推薦范圍后進(jìn)行積極的沖擊療法降PTH，對于MBD患者的預(yù)后有積極作用，尤其對于存在骨折的患者，可以達(dá)到促進(jìn)骨折愈合，盡快恢復(fù)行動能力，改善生活質(zhì)量的目的。

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