芬太尼透皮貼劑在改善門診晚期癌痛患者生存質量中的作用

摘要：目的 探討芬太尼透皮貼劑在改善門診晚期癌痛患者生存質量中的作用。方法 58例伴有中、重度疼痛的門診晚期腫瘤患者采用芬太尼透皮貼劑治療，以數字評分法評估疼痛程度、生活質量及不良反應。結果 治療前疼痛程度評分平均（7.0±2.06），治療后為（2.13±2.01），疼痛程度明顯緩解，其中疼痛完全緩解15.5%，部分緩解70.7%，有效率為86.2%。治療前KPS評分平均為（50.86±8.22），治療后為（60.51±7.35），生活質量明顯改善，其中KPS評分明顯改善25.9%，部分改善62.1%，總改善率87.9%。結論芬太尼透皮貼劑治療癌痛安全有效，可明顯改善門診晚期癌痛患者生存質量。

關鍵詞：芬太尼；惡性腫瘤；疼痛；門診

晚期癌癥患者中70%以上伴有疼痛，其中中重度疼痛的發生率約50%，通過門診有效的鎮痛改善生存質量成為姑息治療的主要目的。WHO癌痛三階梯治療原則中，嗎啡是中重度癌痛的首選用藥，但由于嗎啡導致的消化道反應，常導致患者不能耐受，達不到滿意的止痛效果。芬太尼透皮貼劑通過胃腸道外途徑給藥減少了消化道反應，亦可達到滿意鎮痛效果。尤其對不能口服的患者，這種效果更為明顯。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2012年3月～2013年3月門診使用芬太尼透皮貼劑治療晚期癌痛患者58例，其中男37例，女21例，年齡40～86歲，中位年齡68歲；中度疼痛者23例，重度疼痛者35例；骨痛30例，內臟痛17例，軟組織疼痛6例，神經痛5例，其中10例同時存在兩種及兩種以上疼痛類型；所有病例KPS評分均≥40。疼痛治療史：使用過強阿片類藥物者13例（其中9例使用過緩釋嗎啡），弱阿片類藥物者25例，非甾體類止痛藥物者16例，未使用任何止痛藥物者4例。

1.2方法

1.2.1治療前告知 治療前和患者及家屬進行溝通，充分告知患者晚期惡性腫瘤知識、治療預期、藥物不良反應，取得家庭和親友的支持，確保患者能主動配合治療。治療期間家屬及患者每日觀察病情變化，電話與醫生溝通進行指導。均辦理相關毒麻用藥手續。

1.2.2劑量計算 初始劑量按2010年《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》中推薦的劑量轉換方法進行計算，未用過阿片類藥物者，初始劑量為25μg/hr（4.2mg），使用過阿片類藥物者將前24h鎮痛藥的總用量轉換為芬太尼貼劑劑量，通過數字評分法（NRS）評估疼痛程度再進行劑量調整，0～3分維持原劑量，4～6分原劑量增加4.2mg，7～10分原劑量增加8.4mg。第2d開始每天根據NRS評分再進行劑量調整，0～3分維持原劑量，4～6分原劑量增加4.2mg，7～10分原劑量增加8.4mg。

1.2.3使用方法 將藥膜平整牢固粘貼于軀干或上肢的無毛發、平坦、清潔、干燥皮膚處，每72 h更換1次，注意避免同一部位連續貼藥。連續應用15d，本組應用劑量范圍4.2mg～21mg，其中4.2mg10例，8.4mg29例，12.6mg10例，16.8～21mg9例。

1.2.4輔助用藥 常規給予香油口服預防便秘，甲氧氯普胺、多潘立酮預防惡心、嘔吐。對于出現便秘者給予番瀉葉、開塞露處理。

1.3療效判定

1.3.1疼痛程度分級 采用NRS數字分級法：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～l0分為重度疼痛。

1.3.2疼痛緩解指標 完全緩解（CR）：治療后完全無痛；部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受影響；輕度緩解（MR）：疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受影響；無效（NR）：與治療前相比無減輕。

1.3.3生活質量評分 以Karnofsky （KPS）評分法進行評估，治療后增加>20分者為明顯改善，增加>10分者為部分改善，減少>10分者為下降，變化≤10分者為穩定。

1.3.4不良反應 記錄患者血壓、呼吸、心率、瞳孔變化，觀察頭暈、嗜睡，惡心嘔吐，便秘，排尿困難，皮膚反應等情況。

1.4統計學處理 資料采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，治療前與治療后采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1疼痛緩解程度 治療前NRS平均為（7.0±2.06），治療后為（2.13±2.01），疼痛程度明顯緩解（t=20.34，P<0.05），見表1。

2.2生活質量變化 全組治療前KPS評分平均為（50.86±8.22），治療后為（60.51±7.35），生活質量明顯改善（t=13.90，P<0.05），見表2。

2.3不良反應 本組35例（60.3%）出現不同程度不良反應，但是癥狀均較輕，全部病例均可耐受，未發生呼吸抑制、血壓下降等不良反應。便秘者給予緩瀉劑后緩解，頭暈、嗜睡等癥狀在用藥1w左右可逐漸自行緩解，見表3。

3 討論

疼痛是晚期惡性腫瘤患者的最常見癥狀之一，不僅嚴重影響患者的生活質量，而且使患者失去同疾病作斗爭的勇氣。自20世紀90年代以來，世界衛生組織（WHO）已經把腫瘤姑息治療中的控制癌癥疼痛提到重要和優先要解決的地位。有效的止痛治療對于提高晚期腫瘤患者的生活質量及生存尊嚴具有非常重要的意義。如果在生命的最后旅程中，能有機會平和、安靜和家人在一起，能夠享受到家庭生活的天倫之樂，無疑是對患者和家人的一種安慰，更是對生命的一種尊重。

芬太尼為阿片受體激動劑，鎮痛作用為相同劑量嗎啡的50～100倍。芬太尼透皮貼劑通過緩釋經皮吸收達到鎮痛效果，不受消化道內PH值、食物及胃腸功能的影響，避免了肝臟的首過效應，惡心嘔吐、便秘等發生率明顯較嗎啡緩釋片低，且程度較輕，目前臨床已經廣泛應用[1，2]。

由于絕大多數晚期惡性腫瘤患者居家治療，和醫生的溝通減少，心里和精神承受巨大壓力，而且往往由于患者對疾病知識、治療預期、藥物不良反應和對阿片類藥物的認識不足，影響患者的依從性，從而導致鎮痛效果不佳[3]。門診作為晚期惡性腫瘤患者最后的治療窗口，醫生治療前應充分告知患者，并經常保持溝通，取得患者家庭和親友的支持，確保患者能主動配合治療，同時關注患者藥物耐受、痛覺過敏和藥物濫用的風險，可明顯提高藥物的治療效果。本組通過門診對晚期腫瘤疼痛患者采用芬太尼透皮貼劑治療，同時積極給予溝通性幫助，治療前NRS平均為（7.0±2.06），治療后為（2.13±2.01），疼痛程度明顯緩解。其中疼痛完全緩解9例（15.5%），部分緩解41例（70.7%），有效率為86.2%。治療前KPS評分平均為（50.86±8.22），治療后為（60.51±7.35），生活質量明顯改善，其中KPS評分明顯改善15例（25.9%），部分改善36例（62.1%），總改善率87.9%。

本組研究發現芬太尼透皮貼劑對中度疼痛緩解程度為95.6%，KPS評分改善率為95.7%。而對重度疼痛緩解程度僅為80.0%，KPS評分改善率為82.9%，顯示芬太尼透皮貼劑對中度癌痛的療效明顯高重度癌痛，這是由于重度癌痛患者大多存在神經痛或者同時存在兩種或兩種類型以上的疼痛，而單純應用阿片類藥物控制神經痛，尤其是爆發性神經痛效果不理想。因此在患者能耐受的情況下，可嘗試進行創傷性治療如介入治療，有一定的效果[4，5]。本組研究中芬太尼透皮貼劑的應用劑量范圍在4.2～21mg，其中49例（84.5%）維持在12.6mg以下劑量，多數患者以較低劑量即可獲得滿意鎮痛效果。本組患者由于提前常規給予香油口服預防便秘，甲氧氯普胺、多潘立酮預防惡心、嘔吐，因此不良反應發生率較文獻低[6]，僅35例（60.3%）出現不同程度不良反應，但是癥狀均較輕，全部病例均可耐受，未發生血壓下降等不良反應。阿片類藥物常引起呼吸抑制，但是芬太尼透皮貼劑很少引起呼吸抑制，本組無一例發生，但我們仍不能忽視個案的發生[7]。由于降低了不良反應發生風險，患者依從性明顯提高，從而使晚期癌痛患者的生活質量得到明顯改善。

參考文獻：

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[7]Matsuki Y， Mizogam M， Tabata M，et al. Suspected respiratory depression associated with use of transdermal fentanyl patch[J].Pain Physician，2012，15（4）：E536-537.編輯/成森