左西孟旦聯(lián)合曲美他嗪治療老年心力衰竭的療效觀察

摘要：目的 評價左西孟旦（Levosimendan）聯(lián)合曲美他嗪（Trimetazidine）治療老年充血性心力衰竭（CHF）患者，觀察療效及不良反應。方法 選取缺血性心肌病和擴張型心肌病老年患者39例（超聲心動圖檢查左室射血分數(shù)≤40%），其中實驗組20例，常規(guī)治療基礎上給予左西孟旦及曲美他嗪治療；對照組19例，給予常規(guī)治療（如利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和洋地黃類藥物等）。觀察兩組用藥前后射血分數(shù)及BNP（N-端腦利鈉肽）的變化。結果 用藥前兩組比較，其基本臨床資料無統(tǒng)計學差異。用藥后，治療組在射血分數(shù)及N-端腦利鈉肽方面有顯著差異（P<0.05）。兩組均未發(fā)生嚴重不良事件，常見的不良反應為低血壓 室性早搏及頭暈惡心等。結論 左西孟旦聯(lián)合曲美他嗪對老年CHF患者有明顯效果。安全性及患者耐受性良好。

關鍵詞：左西孟旦；充血性心力衰竭；老年；曲美他嗪

心力衰竭是老年人常見病，目前治療心力衰竭的藥物包括正性肌力藥物、利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。左西孟旦（1evosimendan）作為一種新型Ca2+增敏劑，在不增加心肌耗氧量的情況下增強心肌收縮力，擴張外周血管和冠脈血管，改善心衰的血流動力學效應。與常規(guī)的治療心力衰竭的藥物相比，左西孟旦有鈣離子致敏活性，又有鉀通道開放作用，因此兼有心肌收縮力增強作用和抗缺血及血管擴張作用。曲美他嗪（Trimetazidine）通過保護細胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細胞內ATP水平的下降，從而保證了離子泵的正常功能，維持細胞內環(huán)境的穩(wěn)定。幫助維持心臟在缺血和缺氧情況下的能量代謝，本文應用左西孟旦聯(lián)合曲美他嗪與常規(guī)治療比較，明顯改善患者心功能。

1 資料與方法

1.1一般資料 遵循隨機的原則，選取2009年1月～2013年12月在我院心血管內科住院的缺血性心肌病和擴張型心肌病的心力衰竭的老年患者50例（超聲心動圖證實左室射血分數(shù)≤40%），排除原發(fā)瓣膜病變患者、及臥位收縮壓<90mmHg患者，在進行常規(guī)的治療（洋地黃，利尿劑，血管轉換酶抑制劑，血管擴張劑等）的基礎上，隨機分為實驗組20例，男10例，女10例，平均年齡（66.08±11.5）歲；對照組19例，男10例，女9例，平均年齡（65.67±10.5）歲。

1.2藥品 左西孟旦注射液：齊魯制藥有限公司生產(chǎn)并提供。曲美他嗪：施維雅（天津）制藥有限公司提供

1.3方法 實驗組常規(guī)治療基礎上，左西孟旦負荷量為12μg/kg，注射時間10min，隨即以0.1μg/（kg·min）起靜脈點滴，1h后增加到0.2μg/（kg·min）并持續(xù)23h停用，同時口服曲美他嗪20mg，3次/d，共計12d，對照組進行常規(guī)治療（洋地黃，利尿劑，血管轉換酶抑制劑，血管擴張劑等）12d。

1.4觀察指標 ①用藥前觀察指標：在給藥前行血壓，心電圖，超聲心動圖，血常規(guī)，尿常規(guī)和血糖，血脂，肝功，腎功，BNP（ N-端腦利鈉肽）檢查；②用藥后觀察指標：給藥后12d后分別檢測血糖，血脂，肝功，腎功和血常規(guī)，超聲心動圖測定，觀察左室射血分數(shù)（LVEF），BNP。

1.5統(tǒng)計學分析 以SAS統(tǒng)計軟件進行資料統(tǒng)計分析。計量參數(shù)以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)參數(shù)采用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組用藥前臨床資料比較無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組用藥前后射血分數(shù)比較，試驗組治療前和治療后LVEF明顯上升了，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；對照組治療前和治療后LVEF明顯上升了，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后試驗組和對照組LVEF上升更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組對BNP改善的療效分析 試驗組治療前和治療后BNP明顯下降了，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；對照組治療前和治療后BNP明顯下降了，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后試驗組和對照組BNP下降更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4不良反應 ①中途停藥：實驗組中途停藥2例，1例為血壓偏低，1例為心慌。對照組中途停藥1例，原因為心慌；②不良反應：實驗組用藥后發(fā)生4例與用藥有關的不良反應（低血鉀，室性早搏，低血壓及頭暈惡心），繼續(xù)治療，未予特殊處置。對照組發(fā)生3例與用藥有關的不良反應，繼續(xù)治療，未予特殊處置。

3 討論

心力衰竭已成為當今重要的流行病之一。資料顯示，心力衰竭診斷后2年死亡率男性為37%，女性為33%。心力衰竭已經(jīng)成為我們需要面對的重大公共衛(wèi)生問題，而目前需要解決的則是進一步提高其治療水平。

左西孟旦（1evosimendan）作為一種新型Ca2+增敏劑符合以上的要求。目前，左西孟旦多項臨床試驗（LIDO、RUSSIAN、CASINO） 等[1～4]結果顯示：左西孟旦不但改善癥狀和血液動力學指標，而且有望在將來替代傳統(tǒng)正性肌力藥物，成為急性失代償性心力衰竭治療中的一個重要組成部分。兩項大樣本的REVIVE II和SURVIVE研究[5，6]及有關研究[7]表明，左西孟旦可以改善心力衰竭患者的臨床癥狀以及血流動力學，并且可以減少患者血漿中的BNP 水平和住院時間。

曲美他嗪（Trimetazidine）是一種新型的代謝類細胞保護劑，其對線粒體的功能有較好的保護作用，可使鈣超載和細胞內酸的中毒現(xiàn)象得到一定緩解，并可對抗氧化和氧自由基進行有效消除，可對中性粒細胞的聚集進行有效抑制，從而可在一定程度上降低心肌出現(xiàn)缺血與損傷現(xiàn)象[8]。通過保護細胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細胞內ATP水平的下降，從而保證了離子泵的正常功能，維持細胞內環(huán)境的穩(wěn)定。幫助維持心臟在缺血和缺氧情況下的能量代謝[9]。

本研究結果顯示，左西孟旦注射液聯(lián)合曲美他嗪治療心力衰竭療效確切，可明顯改善呼吸困難等癥狀體征，提高心功能指標，改善血液動力學指標。與傳統(tǒng)治療相比，不良反應發(fā)生率較低，安全性及患者耐受性良好。

參考文獻：

[1]Follath F，Cleland JG，Just H，et a1.Efficacy and safety ofintravenous levosimendan compared will dobutamine in severe low-output heart failure（the LIDO study）：a randomised double-blindtrial[J].Lancet，2002，360：196-202.

[2]Moiseyev VS，Poder P，Andrejevs N，et al.Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer，levosimendan，in patients with left ventricular failure due to al acute myocardial infarction.A randomized，placebo-controlled，double-blind study（RUSSLAN）[J].Eur Heart J，2002，23：1422-1432.

[3]Cleland JG，Ghesh J，F(xiàn)reemanfle N，et a1.Clinical trials update and cumulative meta-analyses from the American College of Cardiology： WATCH，SCD-HeFT， DINAMJT， CASINO， INSPIRE，STRATUS-US，RIO-Lipids and cardiacresynchronisation therapy[J].

[4]Rognoni A， Lupi A， Lazzero M， et al. Levosimendan：from basic science to clinical trials[J]. Recent Pat cardiovasc Drug Discov，2011，6：9-15.

[5]Cleland JG， Freemantle N， Coletta AP，et al. Clinical trials update from the American Heart Association： REPAIR-AMI，ASTAMI， JELIS， MEGA， REVIVE -II， SURVIVE， and PROACTIVE[J].Eur J Heart Fail， 2006， 8（1）： 105-10.

[6]Alexandre Mebazaa， Markku S. Nieminen， Gerasimos S. Levosimendan vs. dobutamine： outcomes for acute heart failure patients on bblockers in SURVIVE[J]. Eur J Heart Fail， 2009， 11（6）： 304-11.

[7]王雷，崔亮，魏嘉平，等.靜脈注射左西孟旦治療重度失代償性心力衰竭患者的療效分析[J].中華心血管病雜志，2010，38（6）.

[8]Slart RH，Tio RA，van der Vleuten PA，et al. Myocanlial perfusion reserve and contractile pattern after beta-blocker therapy in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy [J].J Nucl cardiol，2010，17（3）：479-485.

[9]王艷翠.美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭患者的療效觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2012，3：129-130.編輯/成森