1例長Q—T間期綜合征患者的急救護(hù)理體會(huì)

長Q-T間期綜合征又稱復(fù)極延遲綜合征，指校正后的Q-T間期延長及反復(fù)發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生暈厥甚至猝死。按病因可分為獲得性和遺傳性。該類患者必須及早實(shí)施有效的治療和護(hù)理，否則將危及其生命。我科2014年8月成功救治一名長Q-T間期綜合征，伴頻發(fā)室性期前收縮、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速（TdP）患者，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 病例介紹

患者女，63歲，主訴暈厥6h于08月05日23時(shí)入院。患者6h前無明顯誘因胸悶，隨之意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，四肢抽搐，家人立即進(jìn)行心前區(qū)錘擊，后好轉(zhuǎn)發(fā)作交替，共計(jì)3次。既往有室性期前收縮病史，沒正規(guī)治療。急診心電圖示頻發(fā)室性期前收縮、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速，Q-T間期延長綜合征。治療上予以β受體阻滯劑，補(bǔ)充鉀、鎂，預(yù)防并發(fā)癥，患者入院2h出現(xiàn)4次室顫，予以電除顫后，轉(zhuǎn)為竇性心律伴頻發(fā)室性早搏，急診行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，使心律控制在90～110次/min，以更快的頻率起搏，縮短Q-T間期，抑制TdP的發(fā)作[1]。后行ICD植入術(shù)。經(jīng)過13d的治療和護(hù)理，于08月19日患者好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情 患者入住CCU監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，床旁備搶救車、除顫儀等搶救設(shè)備，電極片避開電除顫位置，每0.5h監(jiān)測(cè)生命體征及神志變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心律、心率及Q-T間期變化，根據(jù)醫(yī)師的目標(biāo)值調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)報(bào)警參數(shù)，床旁定時(shí)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，護(hù)士及時(shí)觀測(cè)Q-T間期，綜合判斷療效。

2.2電擊除顫 Q-T間期延長引起的TdP發(fā)作，應(yīng)立即予電除顫。此患者入院2h出現(xiàn)4次室顫，立即予單相波360J非同步直流電，快速除顫，注意除顫部位及力度，為避免患者皮膚灼傷和節(jié)省搶救時(shí)間最好使用一次性電極貼片，此患者皮膚輕微發(fā)紅，給予百多邦2次/d涂抹患處，穿柔軟棉質(zhì)衣物，避免摩擦，1w痊愈。

2.3用藥護(hù)理 長Q-T間期綜合征患者的心律失常往往是由交感神經(jīng)突然興奮所觸發(fā)，故β腎上腺素能受體拮抗劑（β受體阻滯劑）就作為長Q-T間期綜合征防治致命性心律失常的一線治療[2]。醫(yī)囑予NS250ml+美托洛爾10mg輸液泵以2ml/min靜滴，以患者可耐受最大劑量維持，觀察心率維持50～60次/min[1]，血壓不低于90/60mmHg，2d后Q-T間期由0.46s縮短至0.38s。同時(shí)，通過靜脈及口服補(bǔ)充鉀離子及鎂離子，患者電解質(zhì)示血清鉀3.5mmol/L，為增加鉀離子外流，加快復(fù)極，更好的抑制TdP發(fā)生，要使血清鉀濃度保持4～5 mmol/L[2]，定期監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平。

2.4ICD植入術(shù)護(hù)理

2.4.1術(shù)前護(hù)理 完善術(shù)前相關(guān)檢查（X線、心臟彩超、血凝值），手術(shù)區(qū)皮膚備皮，頭孢皮試，術(shù)前應(yīng)用抗生素，介紹ICD相關(guān)知識(shí)、手術(shù)安全性、必要性及方法，消除其思想顧慮，放松心情，訓(xùn)練床上大小便。

2.4.2術(shù)中監(jiān)測(cè) 此患者選用單腔ICD，5%利多卡因局麻下，Seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈，送入8F撕裂鞘，沿鞘管送入起搏螺旋電極致右心室尖部，在左鎖骨下做橫切口約3.0cm，逐層分離至肌層，形成囊袋，連接ICD起搏器及電極，埋入囊袋，固定后，逐層縫合至皮膚。術(shù)中以異丙酚靜脈麻醉，成人1～1.2mg/kg，刺激心室誘發(fā)室顫以了解ICD的除顫功能，ICD起搏器成功感知，一次30W除顫成功。

2.4.3術(shù)后護(hù)理 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，觀察患者神志及生命體征變化，每30min記錄1次，詢問其有無胸悶、氣短、心前區(qū)不適等癥狀，為患者創(chuàng)造舒適安靜的休息環(huán)境；絕對(duì)臥床休息24h，取平臥位或略左側(cè)臥位，72h內(nèi)床上活動(dòng)，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)72h，上抬<45°，3個(gè)月內(nèi)提重物不能超過5kg[3]，以防止電極移位。切口常規(guī)用0.5kg沙袋壓迫12h，觀察切口滲血及有無血腫，預(yù)防囊袋感染關(guān)系到手術(shù)成功與否的要素之一，換藥1次/d，抗生素應(yīng)用預(yù)防，咳嗽時(shí)按壓切口，避免碰撞造成出血，延遲愈合。該患者傷口一級(jí)愈合，術(shù)后7d拆線。

2.5心理疏導(dǎo) 患者入院時(shí)及手術(shù)過程中誘發(fā)室顫，連續(xù)電除顫給患者心理造成極大恐懼、壓力、瀕死感，再加上ICD昂貴的費(fèi)用，患者情緒波動(dòng)比較大，交感神經(jīng)興奮，更易形成惡性循環(huán)。因此，我們要以高度的熱情，專業(yè)的態(tài)度使患者感到安全感，同時(shí)做好家屬溝通工作，鼓勵(lì)患者說出心理感受，坦然面對(duì)治療。

2.6健康教育指導(dǎo) 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，以后1次/年，用程控儀檢查分析ICD功能狀態(tài)；遠(yuǎn)離高磁場(chǎng)（工業(yè)變電站、高電壓場(chǎng)所），禁止做核磁檢查，微波爐、電磁爐避免使用，移動(dòng)電話應(yīng)與ICD保持15cm以上距離[3]；進(jìn)食含鉀豐富的食物和水果（綠色蔬菜、香蕉、獼猴桃、蘋果等）；按醫(yī)囑服用β受體阻滯劑，定期監(jiān)測(cè)心電圖的變化。

3 小結(jié)

患者長Q-T間期綜合征引起TdP，甚至室顫，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，發(fā)作時(shí)立即予電復(fù)律，必要時(shí)植入臨時(shí)起搏器，以超速抑制防止室性早搏觸發(fā)室顫，同時(shí)予以補(bǔ)鉀、鎂制劑治療，ICD作為長期治療手段，可預(yù)防猝死，是一劑救命良藥。同時(shí)患者對(duì)反復(fù)除顫，ICD放電產(chǎn)生焦慮，緊張，需要一定心理適應(yīng)期。β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，可有效縮短Q-T間期，抑制交感神經(jīng)興奮，減少其放電次數(shù)， 延長ICD的壽命，患者若有不適或ICD放電，及時(shí)醫(yī)院就診，同時(shí)給予精神衛(wèi)生教育及心理支持。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，等.心律失常緊急處理專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2013，41（5）：363-376.

[2]唐婧，周健中.長QT綜合征的診斷與治療[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2014，35（2）：237-242.

[3]黃素風(fēng)，黎鳳群，楊碧芳.埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)治療惡性室性心律失常6例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（29）：67-68.

[4]Mishra PK.Bone marrow-derived mesenchymal stem cells for treatment of heart failure：is it all paracrine actions and immunomodulation[J].J Cardiovasc Med（Hagerstown），2008，2：122-28.

[5]Poole-Wilson PA.Differences in European and North American approaches to the management of heart failure[J].Cardiol Clin，2008，1：107-112.

編輯/成森