血小板減少患者PICC置管封管方法及效果對比研究

摘要：目的 探討不同的封管方法對血液腫瘤化療患者穿刺點持續出血和導管堵塞發生率的影響。方法 對需靜脈化療的144例血液腫瘤患者，置管術后根據血小板計數，采用3種不同的封管方法進行沖管、封管。結果 A組穿刺點持續出血發生率4.7%，導管堵塞發生率21.4% ，B組穿刺點持續出血發生率32.6%，導管堵塞發生率4.1%，C組穿刺點持續出血發生率5.6%，導管堵塞發生率3.8%，C組穿刺點持續出血發生率及導管堵塞發生率均明顯低于A、B兩組。結論 本研究結果提示，根據PICC置管患者的血小板計數選擇合適的沖管、封管方法，對降低穿刺點持續性滲血及導管堵塞的發生率具有臨床價值。

關鍵詞：血小板減少患者；PICC置管；封管方法；效果

PICC是指經外周穿刺中心靜脈置管，安全可靠，保存時間長，可避免患者頻繁扎針的痛苦，特別適用于白血病化療患者。但因白血病患者較多合并血小板減少，故穿刺點持續滲血常見，同時因白血病化療患者長期使用化療藥、反復輸注血制品及高滲藥致使部分藥物沉淀在PICC導管內，引起管腔阻塞，造成非血栓形成性導管阻塞，給患者增加痛苦和經濟負擔，因此，探索科學的沖管、封管方法至關重要。我科自2010年6月～2013年12月，對需進行化療的、血小板低于50×109/L的血液腫瘤患者采取不同的沖管、封管方法進行對比，探索出較為適合血小板減少患者的封管方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年6月～2013年12月就診于我科，選擇經骨髓細胞形態學和免疫分型確診為急性白血病患者共141例，慢性粒細胞性白血病急變3例，均為血小板低于50×109/L的標準，并首次使用PICC導管。其中，男性79例，年齡15～74歲，平均46歲；女62例，年齡11～59歲，平均38歲。

1.2方法 固定由科室具備行PICC 置管操作的2名高年資護士交替進行PICC置管，導管均選擇美國巴德三向瓣膜式PICC導管4FR型，以減少因穿刺手法和導管型號帶來的誤差。將2010年6月～2012年6月的42例患者設為A組，2012年7月～2013年10月的49例患者設為B組，2013年10月～2014年7月的53例設為C組，三組患者一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。稀釋肝素濃度為血小板20～50×109/L者用25u/ml，血小板低于20×109/L者用10u/ml的肝素稀釋液，肝素稀釋液濃度參照患者血小板計數情況隨時進行調整。

1.2.1 A組方法 治療期間，用20ml生理鹽水脈沖式沖管、5ml生理鹽水正壓封管；治療間歇期同樣用生理鹽水沖管、生理鹽水正壓封管。

1.2.2 B組方法 治療期間，用20ml生理鹽水脈沖式沖管、5ml肝素稀釋液正壓封管；治療間歇期同樣用生理鹽水沖管、肝素稀釋液正壓封管。

1.2.3 C組方法 治療期間，用20ml生理鹽水脈沖式沖管、5ml生理鹽水正壓封管；治療間歇期用20ml生理鹽水沖管、5ml肝素稀釋液正壓封管。

三組均嚴格按PICC維護標準進行，觀察三組患者置管期間穿刺點持續滲血和導管堵塞的發生情況。

1.3觀察指標

1.3.1持續滲血指標 參照Ting- Kai Leung 等報道的延時性滲血評估方法[1]PICC置管術后穿刺點無滲血或經治療72h后滲血已止為無延時性滲血；經治療72h后穿刺點仍滲血為有延時性滲血（簡稱滲血），滲血的評價方法：觀察穿刺處覆蓋小紗布被滲血浸濕情況及皮下淤斑情況。無滲血：小紗布未被浸濕，無皮下淤斑； 滲血：小紗布被部分或全部浸濕，有或無皮下淤斑。

1.3.2導管阻塞指評價標準[4] 不完全堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血，表現為流速減慢（<40gtt/min）、局部疼痛、沖管時有阻力等；完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血。

1.4統計學處理 參照第二版本科護理學教材《預防醫學》第三篇《醫學統計方法》中的分類資料的統計分析方法，計數資料采用兩獨立樣本χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

見表1～表3。

A組穿刺點持續出血發生率4.7%，導管堵塞發生率21.4%，B組穿刺點持續出血發生率32.6%，導管堵塞發生率4.1%，C組穿刺點持續出血發生率5.6%，導管堵塞發生率3.8%，C組穿刺點持續出血發生率及導管堵塞發生率均明顯低于A、B兩組。A組患者，全程使用生理鹽水沖、封管，持續滲血的發生率明顯降低，但導管阻塞的發生率明顯升高；B組治療全程均用生理鹽水沖管、肝素稀釋液封管，導管阻塞的發生率較A組明顯降低，但持續滲血的發生率又明顯升高；C組采取治療期、間歇期不同的封管方法，持續滲血及導管阻塞的發生率均明顯下降，比較A、B、C三組（P<0.05），差異有統計學意義。

3 討論

隨著PICC 技術在血液腫瘤化療中的廣泛應用，PICC 術后并發癥越來越被臨床護理人員重視。但血液腫瘤患者常合并有血小板減少情況，故穿刺點持續滲血多見，同時因白血病化療患者長期使用化療藥、反復輸注血制品及高滲藥等致使部分藥物沉淀在PICC導管內，引起管腔阻塞，造成非血栓形成性導管阻塞，因此，穿刺點持續滲血及導管阻塞成為血小板減少患者進行PICC置管的主要并發癥，給患者帶來心理和經濟負擔，甚至拔管導致導管使用壽命減短影響治療，因此，探索適合血小板減少患者實用、科學的封管及維護方法，成為血液科護理工作的重要內容。雖然生理鹽水封管能顯著地降低白血病患者穿刺點的出血發生率， 但在只用生理鹽水封管的情況下，又有導管阻塞發生率增加的危險，加用肝素稀釋液，持續滲血又明顯增加。本研究，試驗組C組，采用治療期與治療間歇期不同的封管方法：治療期患者每天、每次治療前后均給以生理鹽水沖管、封管，去除了肝素對患者凝血功能的影響，又能及時清除殘留在管壁的沉淀物，能隨時保持導管的通暢。在治療間歇期，因每周才進行1次沖管，加之患者病情復雜多變，營養差，抵抗力低下，活動少，血流減慢，易使導管附壁血栓形成，同時PICC導管置入后刺激血管產生纖維蛋白對導管尖端形成包裹，堵塞針頭容易造成堵塞，用生理鹽水沖管、低濃度肝素封管，既能預防附壁血栓的形成，又對出血傾向影響小。故C組持續滲血及導管阻塞的發生率均較A、B兩組明顯降低，表明血液腫瘤患者，在血小板減少的前提下，采用治療期生理鹽水沖管、封管，治療間歇期采用生理鹽水沖管、稀釋肝素液封管的方法，能有效減少患者PICC圍導管期持續滲血及導管堵塞的發生率，延長導管使用時間，減輕患者痛苦及開支，為順利完成全程化療提供了有利條件。

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編輯/哈濤