淺析醫院醫療保險管理

摘要：隨著醫療保險制度改革不斷深入，醫療機構醫療保險管理日趨重要，通過對醫療機構醫保管理難點分析，探索醫療保險基礎管理、環節過程監控等方面存在問題的解決方法及策略，以科學管理手段和方法對醫保工作進行全面有效管理，達到醫、保、患三方共贏目的，促進醫療機構持續、穩步、健康發展。

關鍵詞：醫療機構；醫療保險；管理；策略

基本醫療保險是社會保障體系的重要組成部分，醫院處于醫保改革的最前沿，是國家基本醫療保障制度和政策的執行者，承擔為參保人員提供醫療服務和控制醫療費用兩大任務，醫院醫保管理作為政策性強，集醫保政策、醫療管理、藥品管理、財務核算、病案管理、信息化管理為一體的新型管理工作，在醫療保險制度改革中有舉足輕重的作用。

1醫院醫保管理難點

1.1醫保付費方式改變，醫院管理難度增加 2012年國家人力資源社會保障部、財政部、衛生部頒布了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，在所有統籌地區范圍內實行基本醫療保險付費總額控制，管理難度有所增加，因此醫院需要出臺與該付費方式相適應的管理措施。

1.2醫務人員、患者對醫保政策認知不到位 醫保工作貫穿醫療服務全過程，但許多醫務人員往往只關注臨床治療效果，沒有學習、宣教醫保政策的主觀意愿，患者由于對就醫流程、報銷范圍、報銷比例不了解而對治療方案持疑慮態度，導致患者在就醫過程中因未能滿足其需求而產生不滿情緒并由此可能引發糾紛。

1.3醫保管理力度不夠，違規現象時有發生 ①套取醫保基金，將目錄外項目套換為目錄內項目收費。②違反物價政策或對物價政策理解偏差，套高標準收費。③不遵守臨床診療規范，物理治療過多過濫。④多收費、重復收費。⑤隨意降低入院標準，甚至 \"小病大養\"或\"掛床住院\"、\"冒名頂替住院\"。⑥違背 \"合理診治\"原則，誘導參保患者消費，濫用貴重藥品、耗材、大型設備檢查等等。

1.4新技術、新項目使用受限 我國現行基本醫療保療保障制度下，醫療保險基金只能滿足參保人員的基本醫療需求，一些醫療新技術、新項目未能納入基本醫療保障范圍，導致參保患者自費比例偏高，增加患者經濟負擔，醫院成為患者無限醫療需求與醫保機構有限支付能力矛盾的交集點，承擔巨大壓力。

1.5醫院信息化建設滯后 醫院信息化整體水平低，系統整體性能不高，可靠性和功能性存在缺陷；缺乏醫保相關業務的統計分析資料，未能對醫保質控提供數據支持。

2醫院醫保管理工作策略

2.1加強醫保基礎管理

2.1.1建立完善的醫保管理組織機構 建全醫保管理委員會，成員由院領導、各相關職能科室負責人組成；醫保科負責組織實施全院醫保工作；臨床科主任負責本科室日常醫保工作，形成三級醫保管理體系，層層抓管理，層層抓落實。

2.1.2建立健全切實可行醫保管理規章制度 醫療機構應建立健全醫保管理配套規章及各項考評制度，實行目標責任制管理。

2.1.3完善信息系統建設 ①建立完整的信息系統，實現醫療機構與醫療保險部門聯機，保證醫保數據安全可靠；②醫院信息化建設與醫保信息系統緊密結合，有對醫保數據綜合處理的能力；③完善信息系統監控提示功能，監控提示內容應在HIS系統或前置機有所體現，方便醫務人員操作。

2.1.4組織多種形式的醫保政策宣教、培訓 醫療機構的醫療活動都應在醫保政策規范下進行，否則會觸碰醫保高壓線，造成違規；醫保培訓、宣教對象應含兩部分群體，即醫院員工和參保人員，醫院員工培訓方式①院內各種會議；②請醫保機構專職人員進行院內全員培訓；③利用院內網絡信息平臺；④針對醫保檢查、考核存在問題分科室進行原因查找、糾錯、整改、落實；⑤全院范圍內進行醫保知識競賽、考核。

對參保人員宣教主要是以咨詢和發放、張貼宣傳資料為主，設置醫保宣傳欄、電腦觸摸屏，導醫臺、各分診處、各窗口部門工作人員提供咨詢服務。

2.1.5發揮醫保監督、服務職能 醫保部門不僅對醫保政策落實中各環節進行全程監督，還要提升服務意識，會同科室制定操作細則、流程、管理措施，調動科室積極性，主動參與醫院醫保管理。

2.1.6與醫保經辦機構加強協助，促進醫院醫保工作 加強與醫保經辦機構溝通，使醫保經辦機構了解醫院的基本概況，雙方良性互動，爭取獲得支持與幫助。

2.2加強醫保環節、過程監督管理

2.2.1掌握住院標準，對參保患者進行身份核實 門診醫師接診時應掌握住院標準，識別參保患者身份；收費人員、病房醫務人員分別對參保患者身份進行跟蹤核實，防止冒名頂替就醫。

2.2.2加強對醫保住院病歷審核 病案是醫務人員對患者診療過程真實的文字記錄，隨著醫療保險參保人群的\"廣覆蓋\"，它的對外功能日趨顯著，已成為社保部門和商業保險理賠醫療費用的重要依據[1]。醫師應嚴格遵守《病歷書寫規范》，詳實，準確記錄病案，真實反映患者就診過程。

病歷審核關鍵看患者是否得到合理施治，醫務人員是否嚴格執行診療規范和用藥指南，重點審核適應癥用藥、檢查、治療以及手術記錄和病程醫囑記錄，是否建立自費項目知情告知制度等等。

2.2.3嚴格執行醫保審核點評、考核工作制度 對不合格病案，進行檢查分析、反饋整改、落實、驗證，在醫保例會、科室晨會進行點評，過程及結果在醫院質量信息月報上予以通報，與科室績效掛鉤。

2.2.4提高臨床醫師在診療過程中的費用意識，動態監測醫療費用 對醫療費用實行動態監測并及時調控是醫院醫保管理的重點工作，在目前醫保經辦機構仍以動態指標是否超過一定標準做為拒付或緩付醫院醫療費用情況下，醫療機構必須加強對總費用、次均門（急）診費用、次均住院費用、床日費用等指標的動態監控，如指標異常應采取措施應對處理。

如何做好費用指標控制相關工作？①制定科室費用控制指標，每月對指標執行情況進行匯總分析；②推廣實施臨床路徑，臨床路徑是由醫師、護士與其他專業人員針對特定的診斷或手術所做的最適當的有順序性和時間性的醫護計劃，可以避免資源浪費，使患者獲得最佳的療效[2]。實施臨床路徑，對防止亂收費，降低醫療費用有積極作用；③進行科室成本核算，加強貴重藥品、耗材的使用審批管理，避免誘導需求、過度需求；④以控制費用指標增長為目標，制定、實施醫保醫療費用管理方案，與績效掛鉤，納入醫院質量管理體系。

3結論

醫療機構是醫療保險制度改革的主要載體，隨著基本醫療保障的\"廣覆蓋\"，參保人群日益擴大，醫保新政相繼出臺，醫療機構只有貫徹落實醫療保險政策，不斷提升醫保管理能力，完善醫保管理機制，規范醫療服務行為，使參保患者獲得質優價廉的醫療服務，才能最終達到醫、保、患三方共贏的目的。

參考文獻：

[1]李興紅，田偉，王瀾.淺談醫保工作中的細節管理[J].中國病案，2010（1）：61.

[2]唐麗萍，張成普.大型綜全醫院醫保管理的多贏之路[J].中國醫療保險，2010（2）：52-53.

編輯/申磊