人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的使用和護理體會

摘要：目的 探討人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的使用和護理方法。方法 術(shù)前實施心理護理，術(shù)后嚴密監(jiān)測，加強健康宣教，提高和總結(jié)穿刺技術(shù)。結(jié)果 2例患者使用效果滿意，未發(fā)生栓塞、感染、滲血等并發(fā)癥。結(jié)論 人造血管移植技術(shù)給透析患者帶來新的希望，同時對專科護士的業(yè)務(wù)技能提出了更高要求。

關(guān)鍵詞：人造血管；人造血管內(nèi)瘺；血液透析；使用與護理

1 人造血管（man-made vascular graft）

20世紀50年代研制成功無縫的人造血管，并開始臨床應(yīng)用。對人造血管的要求是：物理和化學(xué)性能穩(wěn)定；網(wǎng)孔度適宜；具有一定的強度和柔韌度；作搭橋手術(shù)時易縫性好；血管接通放血時不滲血或滲血少且能即刻停止；移入人體后組織反應(yīng)輕微；人體組織能迅速形成新生的內(nèi)外膜；不易形成血栓；以及令人滿意的遠期通暢率。

目前用于制造人造血管的原料有滌綸、聚四氟乙烯、聚氨酯和天然桑蠶絲。

目前已經(jīng)商品化的多種高分子材料大口徑人造血管均已達到實用水平，包括有①滌綸人造血管；②真絲人造血管；③膨體聚四氟乙烯（ePTFE）人造血管。

聚氨酯材料的微相分離結(jié)構(gòu)使其具有比其它高分子材料更好的生物相容性（包括血液相容性和組織相容性），這種結(jié)構(gòu)非常類似生物體血管內(nèi)壁：宏觀上是十分光滑的表面，但是從微觀上看，卻是一個雙層脂質(zhì)的液體基質(zhì)層，中間嵌有各類糖蛋白和糖脂質(zhì)。這種宏觀光滑、微觀多相分離的結(jié)構(gòu)使其血管壁具有優(yōu)異的抗凝血性能。同時PU又具有優(yōu)異的耐疲勞性、耐磨性、高彈性和高強度，因此被廣泛用于生物醫(yī)學(xué)材料領(lǐng)域，用于制作人工心臟、人工肝、介入導(dǎo)管及高分子控緩釋藥物，等等。

人造血管內(nèi)瘺是部分維持性透析患者進行血液透析僅存的最后可依賴的生命線[1]。人造血管內(nèi)瘺主要用于自身血管條件差、無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者。現(xiàn)在，由于糖尿病、老年患者日益增多使用人造血管的患者也不斷增加人造血管費用高、患者經(jīng)濟負擔(dān)重，手術(shù)難度大，且血栓形成及感染是導(dǎo)致血管失去功能的主要原因[2]。我科2012年11月4日在院外專家的指導(dǎo)下，為2例患者行人造血管搭橋造瘺術(shù)。其中1例患者病因不明因自身血管條件差，無法實施動靜脈吻合術(shù)；另外1例為糖尿病患者，因自身血管條件差（靜脈纖細）使用效果滿意。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例資料

2例人造血管內(nèi)瘺患者，男1例，女1例，男性患者年齡60 歲，女性患者年齡63 歲。臨床診斷均為慢性腎功能不全尿毒癥期，透析2～3次/w，4～4.5h/次。2例患者在局麻下，使用直徑6mm聚四氟乙烯（PTFE）人造血管，在右前臂采用\"U\"型搭橋術(shù)建立動靜脈內(nèi)瘺，其中人造血管分別與肱動脈和頭靜脈行端側(cè)吻合。術(shù)后積極的抗凝、抗炎對癥治療。能聞及Ⅱ級血管雜音。從術(shù)后5～6w開始使用至今已有10個月，穿刺成功率100%，血流量充分達200～250ml/min未發(fā)生血栓、感染等并發(fā)癥。

2 護理體會

2.1術(shù)前護理 主管護士在手術(shù)前應(yīng)與患者及其家屬進行有效的溝通，用通俗易懂的語言，講解手術(shù)的方法、目的、意義，以及術(shù)后的治療和護理措施。使患者獲得該手術(shù)的正確認知。并鼓勵患者以樂觀、積極的心態(tài)接受治療，從而緩解患者術(shù)前緊張、恐懼心理。保護前臂血管，盡量避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺，以免引起靜脈狹窄或阻塞。

2.2術(shù)后護理

2.2.1預(yù)防感染 術(shù)后3d，嚴格臥床休息，將患者安置于單人房間。病房空氣消毒1次/d，每天用250mg/L的含氯消毒液擦拭病房的物品、拖地。聽診器專用。保持傷口敷料清潔干燥，用5%碘伏消毒換藥3次/d，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免切口引發(fā)感染。

2.2.2嚴密監(jiān)測 每小時監(jiān)測患者血壓、內(nèi)瘺震顫及血管雜音情況。若患者血壓下降，內(nèi)瘺吻合口搏動減弱或者血管雜音消失，必須立即通知醫(yī)生緊急處理。傷口疼痛的患者可遵醫(yī)囑口服或肌注止痛藥。術(shù)后2例患者均出現(xiàn)右前臂血清性水腫，關(guān)心安慰患者的同時，用一軟枕墊高術(shù)側(cè)肢體約30°，以促進靜脈回流，耐心講解術(shù)肢腫脹的必然性，使患者理解并配合治療，2w后水腫逐漸消退。

2.2.3健康宣教 加強宣教，提高自我管理意識[3]。患者積極參與自我管理在人造血管內(nèi)瘺日常的維護和保養(yǎng)中起重要作用。人造血管搭橋造瘺術(shù)后為促使內(nèi)瘺盡快\"成熟\"，護士應(yīng)指導(dǎo)和督促患者做手臂鍛煉。學(xué)會自我檢測內(nèi)瘺通暢的方法，手術(shù)部位皮膚如出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛，應(yīng)及時就診。鼓勵患者做力所能及的家務(wù)，透析間期嚴格控制水分攝入，使體重增長不超過干體重的5%。每次透析結(jié)束當(dāng)日，穿刺部位避免接觸水，防止感染。24h后再做熱敷，并涂喜療妥按摩。定期隨訪凝血指標(biāo)和血常規(guī)。

2.3透析過程中的使用

2.3.1評估內(nèi)瘺血管 每次穿刺前都要對血管進行評估。首先用眼觀察血管周圍皮膚有無發(fā)紅、破潰、感染癥狀；再用手觸摸血管是否有搏動、震顫，硬結(jié)，判斷血管彈性和充盈度，如果觸摸手感不明顯，可用聽診器聽取血管雜音，以判斷血管是否通暢。確定穿刺點。

2.3.2穿刺方法 穿刺時牢記人造血管的特殊性（無再生能力、價格昂貴、壽命有限）[4]。要求穿刺能夠一針見血，因此操作者應(yīng)由高年資有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗的護士承擔(dān)。最好專人穿刺，這樣可提高穿刺成功率。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，用安爾碘以穿刺點為中心，螺旋形消毒皮膚直徑約10cm，戴無菌手套，鋪無菌治療巾，穿刺時再一次消毒皮膚。穿刺角度在35°～45°比較合適，稍用力突破血管，見回血后平行將針頭送入。兩個穿刺點之間的距離應(yīng)為0.5～1cm，距離吻合口3cm內(nèi)的位置不能穿刺。2例患者透析，我們采用動脈穿刺人造血管，靜脈穿刺自身周圍血管，從某種意義上講，減少了再循環(huán)，使用壽命也延長了。透析血流量均可達到250ml/min。在透析記錄單上，我們繪制了穿刺點示意圖，有效地避免了定點穿刺。人造血管動靜脈內(nèi)瘺一旦感染常會引起嚴重的并發(fā)癥，如感染性肺栓塞、細菌性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等，故切勿輕視輕微的皮膚感染，并禁止在感染的部位穿刺[5]。

2..3.3觀察要點 透析過程中用無菌治療巾覆蓋穿刺部位皮膚，定時觀察針眼處有無滲血。手腕用繃帶固定于床旁，囑患者盡量減少手臂活動。觀察是否達到有效血流量，若流量欠佳，可能針尖貼在血管壁所致，可固定針柄的同時，旋轉(zhuǎn)針的斜面。有人主張進行人造血管穿刺后，針尖斜面向下血流量好，因此斜面向上穿刺成功者，成功后，旋轉(zhuǎn)針尖180°，將針尖斜面向下。但我認為只要流量好，不必旋轉(zhuǎn)，因為在旋轉(zhuǎn)針尖時，可能對人造血管造成第二次傷害，可能牽拉穿刺點，造成穿刺點滲血。密切觀察血壓變化，防止血壓過低、超濾量過大引起內(nèi)瘺阻塞。

2.3.4按壓止血法 透析結(jié)束護士取針和按壓的動作應(yīng)協(xié)調(diào)，切忌將無菌止血球先壓住穿刺點再拔針，此法拔針費力，增加患者痛苦，也會使血管內(nèi)膜受損。取針的瞬間同時在穿刺點上方0.2～0.3cm處進行按壓，力度要稍大，以穿刺點兩端有搏動或震顫，又無出血為宜。5min后壓力可逐漸減輕，壓迫時間一般為15～20min。凝血時間延長的患者可增加按壓止血的時間。

2.4并發(fā)癥的護理

2.4.1出血 主要表現(xiàn)為創(chuàng)口滲血或皮下血腫。本組僅出 現(xiàn)1例術(shù)后創(chuàng)口滲血，給予局部適當(dāng)加壓止血20min后滲血停止。護理上應(yīng)注意：①術(shù)前準(zhǔn)備充分，操作時細心，術(shù)后密切觀察傷口有無滲血；②避免過早使用內(nèi)瘺；③根據(jù)病情合理使用抗凝劑；④提高穿刺成功率，穿刺失敗后應(yīng)立即拔出，避免反復(fù)穿刺，注意加壓止血方法。

2.4.2感染 表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，瘺管局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛。護理應(yīng)注意：①嚴格無菌操作，穿刺部位嚴格消毒，避免污染；②提高穿刺技術(shù)，避免在有血腫、感染、破損的皮膚上穿刺；③內(nèi)瘺感染時， 改臨時性血管通路，同時積極控制感染；④做好患者衛(wèi)生宣教，保持穿刺處皮膚清潔。

2.4.3血栓 人造血管在使用16個月后由于血管嚴重狹窄致血栓形成，移植人工血管血栓是較常見的并發(fā)癥，早期血栓常見原因主要與手術(shù)有關(guān)，其他原因包括過早使用內(nèi)瘺和高凝、低血容量、 低血壓、休克等全身因素；后期血栓除全身因素、長期使用促紅素等藥物外，反復(fù)穿刺、外部受壓止血不當(dāng)及靜脈側(cè)吻合口狹窄等也是誘因。護理時注意：①避免過早使 用內(nèi)瘺；②最好定人按計劃使用內(nèi)瘺血管，切忌定點穿刺；③教會患者使用指壓法及施加壓力的大小；④做好健康宣教，避免內(nèi)瘺手臂受壓，特別是睡覺時；⑤每天監(jiān)測內(nèi)瘺通暢情況，及時發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)，早期栓塞經(jīng)過積極處理有望恢復(fù)通暢。

3 結(jié)論

人造血管內(nèi)瘺在日常治療、護理中，醫(yī)、護、患三方的共同參與極其重要，只有這樣，才能有效地延長人造血管內(nèi)瘺的使用壽命，減輕患者痛苦，有效地維持血液透析，提高患者的生活質(zhì)量[6]。隨著人造血管移植技術(shù)在血透患者中的廣泛運用，透析護士要不斷總結(jié)內(nèi)瘺護理經(jīng)驗提高穿刺技能，以高度的責(zé)任心精心護理患者。

參考文獻：

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[2]黃江燕，王鳳英.人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的使用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（3）：249-250.

[3]黃小琴，何葉豐.患者自我管理對人造血管內(nèi)瘺的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（10）：914-915.

[4]呂艷如，王曉春.血液透析中人造血管內(nèi)瘺的護理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（31）：299-299.

[5]李文英.人造血管內(nèi)瘺的護理及透析中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志，2010，40（6）：51-52.

[6]黃雁虹.人造血管內(nèi)瘺的護理[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（33）：641-642.

編輯/成森