論中醫(yī)脈診怎樣結(jié)合臟腑辨證在臨床中的運用

脈診是通過按觸人體不同部位的脈搏，以體察脈象變化的切診方法。又稱切脈、診脈、按脈、持脈。脈象的形成與臟腑氣血密切相關(guān)，若臟腑氣血發(fā)生病變，血脈運行就會受到影響，脈象就有變化。臨床上主要掌握脈診的時間、患者的體位，醫(yī)生的指法和指力輕重，每次按脈時間，以每側(cè)脈搏跳動不少于50次為限，同時要了解健康人脈象的變化情況，才能正確地進(jìn)行脈診。我國古代醫(yī)學(xué)在診斷疾病方面采用的脈診，是一項獨特診法脈，是中醫(yī)\"四診\"（望、聞、問、切）之一，也是辨證論治的一種不可少的客觀依據(jù)。

中醫(yī)脈診：《難經(jīng)》有\(zhòng)"獨取寸口\"法，《素問三部九候論》有\(zhòng)"三部九候\"法，張機(jī)《傷寒雜病論》有\(zhòng)"三部相參\"法，其中以\"獨取寸口\"法，最為適用。寸口又名氣口，或叫脈口，是《難經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》診寸口脈的基礎(chǔ)上提出來的。《難經(jīng)·一難》說：\"十二經(jīng)皆有動脈，獨取寸口以決五臟六腑死生吉兇之法……寸口者，脈之大會，手太陰之動脈也。\"是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口。\"說明肺與脾胃之氣相通，而脾胃為后天之本，是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血生化之源，故臟腑氣血的盛衰皆可反映于寸口。

診脈之法：一脈位、二脈力、三脈象、四脈勢。根據(jù)\"位、力、象、勢\"的變化情況，測知病變所在臟腑的部位、性質(zhì)、程度，結(jié)合臨床癥狀，綜合分析，四診合參，從而為臨床辨證論治，處方用藥提供理論依據(jù)。

1 脈位

根據(jù)脈位所候臟腑的部位，從而判斷出所對應(yīng)臟腑發(fā)生的病理變化。

2 脈力

根據(jù)脈搏力量的強(qiáng)弱用來判斷疾病的虛實狀態(tài)。

3 脈象

根據(jù)不同的脈理表現(xiàn)，分辨疾病的屬性。

3.1浮脈類 輕取即得、舉之有余、按之不足。主表證：有力為表實、無力為表虛。相類脈：洪脈：脈形闊大、來盛去衰。主陽熱亢盛。濡脈：浮而細(xì)軟。主虛證及濕邪為病。散脈：浮大無根。主元氣渙散。芤脈：浮大中空、如按蔥管。主失血、傷陰。革脈：浮而搏指、邊實中空。主亡血、失精、半產(chǎn)、崩漏。

3.2沉脈類 重按始得、甚者重按至筋骨乃得。主里證：有力為里實、無力為里虛。相類脈：

伏脈：推筋著骨才能觸到。主邪閉、厥證、冷痛。弱脈：極軟而沉細(xì)。主氣血不足及陰精陽氣虧虛。牢脈：沉按實大弦長。主沉寒痼冷、疝、癥、瘕。

3.3遲脈類 一息不足四至、一息三至、來去極慢。主寒證：有力為寒實疼痛、無力為陽損虛寒。相類脈：緩脈：一息四至、來去緩怠。主濕病。澀脈：細(xì)而遲、往來難。主血少、傷精、反胃、亡陽、血痹。結(jié)脈：往來緩、時一止復(fù)來。主陰寒偏盛、氣血凝滯、痰結(jié)、積聚、癰腫、疝瘕。

3.4數(shù)脈類 一息六至、脈流薄疾。主熱證：有力為實熱、無力為虛熱。相類脈：疾脈：脈來急數(shù)、一息七、八至。主陽極陰竭、元氣將脫。促脈：來去數(shù)、時一止復(fù)來。主陽熱熾盛、陰液消亡、喘咳狂斑。動脈：數(shù)見于關(guān)、無頭尾、如豆大。主痛與驚、泄痢、攣病。

3.5虛脈類：遲大而軟、按之無力。主虛證：暑傷元氣、心虛血少。相類脈：細(xì)脈：脈細(xì)如絲、沉沉應(yīng)指。主諸虛勞損、濕氣下注。微脈：極細(xì)而軟、按之欲絕。主氣血俱虛。代脈：動而中止、不能自還、因而復(fù)動。主臟氣衰微、元陽不足。腹痛、泄痢、風(fēng)證、痛證、胎元虛弱。短脈：應(yīng)指而回、不能滿部。主氣血虛損及陽衰。

3.6實脈類 脈大而長、應(yīng)指有力。主實證、熱蘊(yùn)三焦。相類脈：滑脈：往來流利、應(yīng)指圓滑。主痰、食、實熱、胎妊。弦脈：端直以長、如張弓弦。主肝病、胸脅脹痛、瘧疾等。緊脈：往來有力、如轉(zhuǎn)索無常。主寒、痛、宿食。長脈：過于本位、如揭長竿末梢。主有余之證。如陽毒、癲癇、陽明熱熾。

4 脈勢的變化

脈勢的變化始終貫穿于整個病過程，根據(jù)疾病邪正消長、虛實轉(zhuǎn)化、陰陽進(jìn)退，來推斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)規(guī)有著非常重要的指導(dǎo)意義。

5 病案分析

患者李某，女47歲華容縣人2013年1月7日初診。主訴：失眠伴煩躁6個月。曾在當(dāng)?shù)厝A容縣人民醫(yī)院，岳陽市一醫(yī)院，湘雅附一醫(yī)院診斷為：\"抑郁癥\"、\"更年期綜合征\"。經(jīng)抗抑郁及對癥治療3個月余，病情有所減輕，晚上能睡2～3h。診斷：①失眠；②經(jīng)斷前后諸癥；③郁證：治則：疏肝解郁、清熱滌痰、養(yǎng)心安神。方選：四逆散、朱砂安神丸、溫膽湯加減。藥物：柴胡12g、朱砂0.5g、沖服茯神15g、枳殼12g、黃連6g、陳皮10g、白芍12 g、生地15g、郁金15g、甘草6g、竹茹15g、生赭石30g、先煎當(dāng)歸12g、半夏10g、龍齒30g、先煎15劑1劑/d水煎服。分析：左寸口候心肝腎，左脈弦滑主肝氣郁結(jié)化火、痰火擾心。右寸口候肺脾腎，右脈弦滑略澀關(guān)部沉取無力，主氣滯、脾虛生痰、氣滯痰瘀蘊(yùn)結(jié)。

2013年1月22日復(fù)診，患者服藥治療后睡眠有所改善，能睡4～5h，仍多夢但無夢魘，心胸?zé)岚Y狀減輕，但晨醒后仍汗出遍體。舌淡紅苔薄根部芒刺色淡。右脈關(guān)滑，左脈寸關(guān)浮滑。治則：清熱滌痰、養(yǎng)心安神、協(xié)調(diào)陰陽。方選：蕩痰湯、天王補(bǔ)心丹、桂甘龍牡湯加減。

桂枝6g、白芍12g、甘草6g、生龍骨15g、包煎生牡蠣15g、包煎半夏10g、炙遠(yuǎn)志10g、石菖蒲10g、膽南星10g、梔子10g、丹參15g、芒硝10g、后下郁金15g、生赭石30g、先煎朱砂0.5g、沖服柏子仁15g、酸棗仁15g 15劑1劑/d水煎服。分析：左寸關(guān)候心肝，左寸關(guān)浮滑，因情志過極化火、痰火擾心所致；右關(guān)候脾胃，右關(guān)滑，因憂思傷脾、脾失健運、故聚濕而成痰。患者舌脈均較初診有較大的變化，舌質(zhì)由淡暗轉(zhuǎn)為淡紅，芒刺色澤變淡，脈由弦滑轉(zhuǎn)為滑象。說明患者肝氣郁結(jié)、痰火擾心之癥均有減輕。

2013年2月8日3診，患者服藥后能安靜入睡，晨醒后汗出明顯減少，心胸微覺煩熱。舌淡紅、苔薄白根部芒刺基本消失，脈緩略滑，左寸沉細(xì)。分析：患者舌淡紅、芒刺色澤由變淡轉(zhuǎn)為消失，脈由滑象、左寸關(guān)浮滑變?yōu)榫彾曰蟠绯良?xì)。說明痰熱以清、心火以降。治宜養(yǎng)心安神、協(xié)調(diào)陰陽以善其后，并囑患者調(diào)情志、適寒溫、節(jié)飲食、慎起居以鞏固療效。方選：天王補(bǔ)心丹、桂甘龍牡湯加減。服藥30余劑，病情基本痊愈。隨訪1年余未見復(fù)發(fā)[1-2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭振球.中醫(yī)診斷學(xué)[M].長沙：湖南科技出版社，1974.

[2]彭子益.圓運動的古中醫(yī)學(xué)[M].北京：學(xué)苑出版社，2007.編輯/王敏