談婦產科手術泌尿系統損傷的護理

摘要：目的 分析婦產科手術中泌尿系統損傷的易發因素及其防治方法。方法 回顧性分析2012年1月1日～2014年1月1日在我院婦產科手術中發生的50例泌尿系統損傷的時間、類型、術后尿痿的發生和診治過程進行統計分析。結果 易發生泌尿系統損傷的婦產科手術主要為：剖宮產術、子宮切除術、上環、人工流產、結扎術等。其中輸尿管、膀胱損傷是婦產科手術中較為常見的并發癥。結論 婦產科手術中泌尿系統損傷發生概率不高，但絕對不容忽視，醫護人員應做到早預防、早發現、早治療。

關鍵詞：婦產科；泌尿系統；手術；損傷

泌尿系統損傷是婦產科手術中常見的并發癥之一。由于女性生殖器官與泌尿系統緊密相聯且解剖關系非常復雜，發生婦產科手術泌尿系統損傷后，對患者心理、生理造成了巨大的痛苦。為了更全面且專業的對這一類并發癥的了解，減少婦產科手術中泌尿系統的損傷，本文將對2012年1月1日～2014年1月1日于我院婦產科手術中出現泌尿系統損傷病例共50例的臨床資料進行總結分析，以便預防及降低婦產科手術泌尿系統并發癥發生的概率。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2012年1月1日～2014年1月1日在我院進行婦產科手術5523例患者中發生泌尿系統損傷病患者50例（發病率為：0.91%）進行臨床分析研究。患者年齡21～54歲，平均年齡為37歲。泌尿系統損傷發生原因：子宮切除術15例，剖宮產術12例，人工流產8例，上環6例，結扎術9例。損傷器官及部位：輸尿管下段18例，膀胱24例，輸尿管下段合并膀胱8例。

經統計24例膀胱損傷中，8例子宮切除術（5例陰式子宮切除術，3例子宮全切加盆腔淋巴結清掃）均于術后發現陰道漏尿，出現時間為術后6～8d，4例為腹部正中切口子宮下段剖宮產術，4例為結扎術并有手術史，膀胱子宮下段粘連，推開膀胱時后壁破裂，人工流產、上環各4例。18例輸尿管下段損傷中8例為腹部正中切口子宮下段剖宮產術，人工流產4例，子宮切除、上環、結扎術各2例。輸尿管下段合并膀胱損傷8例，發生于子宮切除5例，結扎術3例。

2 診斷方法

根據患者陰道流液、下腹脹等臨床表現結合B超、膀胱輸尿管造影、靜脈腎盂造影以及美藍試驗診斷泌尿系統損傷。①B超檢查：確定是否盆腔積液；②靜脈腎盂造影：采用60%泛影葡胺注射液作為照影劑，觀察輸尿管損傷部位，輸尿管有無擴張、狹窄、梗阻；③美藍試驗：經陰道置入消毒紗布，將0.5%的美藍溶液注射在膀胱內，紗布出現藍染可診斷輸尿管陰道瘺。

3 結果

24例膀胱損傷中均在手術中發現，均在手術進行中修補，術后保留導尿管7d，拔除后排尿順暢，無尿痿形成。18例輸尿管下段損傷中11例經膀胱鏡放置雙J管成功，同時留置導尿管，置管后陰道漏尿量漸少，約5d停止，1w后拔除導尿管，8w后經膀胱鏡取出雙J管，7例于術中進行輸尿管端端吻合并內置雙J管引流，術后20d拔除雙J管。8例輸尿管下段合并膀胱損傷，均于術中發現并即時修補成功，術后出現陰道漏尿，經膀胱放置雙J管成功，術后均痊愈。

4 討論

文獻報道，婦產科手術中泌尿系統損傷的發生率0.5%～1%，雖然發生率比較低，但如處理不及時或處理不當，會給患者造成很大傷害，并有2次手術的可能，故應引起重視。

4.1婦產科手術中泌尿系統損傷的發生原因，女性輸尿管的行程與女性生殖器官有著密切的關系，特別是在解剖關系上緊緊相鄰。因此，盆腔特別復雜、困難的手術損傷輸尿管的可能性是存在的。膀胱與子宮下段及宮頸關系密切，如有手術史易引起粘連，再次手術有損傷膀胱的可能。婦科手術中引起膀胱損傷的常見原因有：①腹式子宮切除時下推膀胱不充分，引起術中損傷漏尿，或縫合陰道殘端時，縫扎了膀胱壁術中未能發現，造成了膀胱瘺；②有剖宮產手術史，引起膀胱底與腹壁、子宮下段粘連，手術操作中不慎損傷。引起輸尿管損傷的常見原因；①子宮下段大肌瘤可使輸尿管受壓移位，術中誤扎；②盆腔粘連嚴重，如多次手術史、炎癥、腫瘤浸潤、子宮內膜異位癥等，正常解剖關系不清導致術中損傷；③手術者正常解剖盆腔解剖不清，技術不熟練直接損傷；④廣泛性子宮切除游離輸尿管時可造成直接損傷或損傷輸尿管鞘膜血管致局部缺血壞死形成輸尿管瘺。

4.2婦科手術泌尿系統損傷的治療術中發現輸尿管被誤扎或誤切，應立刻解除或吻合。即使損傷輕微，也該放置輸尿管導管或雙/0支架管14～30d；本組中有1例縫扎輸尿管，盡管術中已松解輸尿管線結，但未放置輸尿管導管，術后10天輸尿管粘連梗阻。若損傷嚴重，行端端吻合或移植于膀胱并且放置雙/0支架管2～4w。膀胱損傷的治療：一旦發現損傷，應術中縫合損傷部位，導尿管持續引流1w左右，使用抗生素，多能痊愈。本組11例膀胱損傷經上述處理，均治愈。小的瘺孔可安置導尿管持續引流2w左右。若為術后數日發生膀胱瘺，一般于術后2～3個月行修補為宜；若瘺孔直徑>0.5cm，則應等待瘺孔瘢痕形成、炎癥反應消退后再行修補。

4.3婦科手術泌尿系損傷的預防，絕大多數的泌尿生殖系損傷在技術上是可以防范的，要求婦產科醫師必須掌握好手術指征，熟悉解剖關系及手術操作步驟，必須掌握盆腔局部解剖，尤其是輸尿管、膀胱與子宮、附件和子宮動脈等關系，了解婦產科手術中泌尿系損傷的好發部位，并充分熟悉所施手術的技術操作要點，術中能細心分離粘連，操作謹慎，損傷是可以避免的。膀胱是泌尿系損傷最常見的部位，膀胱損傷多發生在膀胱底部、膀胱后壁。輸尿管損傷的好發部位主要有3個：輸尿管橫跨髂內、外動脈分支處；子宮動脈橫跨輸尿管處；子宮頸旁組織處。對于有剖宮產史，膀胱與腹膜可能有粘連者應仔細尋找膀胱與腹膜的間隙，切除子宮時要充分游離膀胱，若下推膀胱困難時應采取銳性分離。處理子宮血管時最易損傷輸尿管，子宮動脈橫跨輸尿管處距子宮峽部僅約2cm，處理子宮動脈時應緊貼子宮鉗夾，必要時應游離輸尿管，再鉗夾子宮血管避免損傷[1-5]。

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編輯/王敏