松弛咬合板治療顳下頜關節紊亂病伴深覆牙合的療效觀察

摘要：目的 探討松弛咬合板治療顳下頜關節紊亂病伴深覆牙合的療效。方法 采用松弛咬合板治療42 例顳下頜關節紊亂病伴深覆牙合患者。結果 肌肉疼痛、關節疼痛、彈響、張口受限治療1個月后的總治愈率分別為：33.00%，26.67%，18.18%，44.45%；3個月后的總治愈率分別為：83.33%，73.33%， 45.45%， 70.37%；6個月后的總治愈率分別為：94.44%，80.00%，54.55%，81.48%。結論 臨床采用松弛咬合板治療顳下頜關節紊亂病伴深覆牙合是行之有效的。

關鍵詞：顳下頜關節紊亂病；咬合板；疼痛

顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorder，TMD）是口腔臨床的常見病、多發病之一。好發于20～40歲的青壯年。其病情特點為病情遷延，反復發作。長期以來，多數學者認為該病是多因素疾病。其臨床癥狀復雜多樣，目前治療尚無單一的特效療法[1]。在諸多治療方法中咬合板治療屬于一種保守的、無創傷的可逆性合治療，容易被患者接受。本文主要觀察松弛咬合板治療TMD伴深覆牙合的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月～2013年8月在成都醫學院第一附屬醫院口腔科就診的TMD患者42例，其中男性16例，女性26例，年齡17～52歲，其中21～30歲組18例，31～40歲組13例，41～50歲組7例，20歲以下組3例，50歲以上組1例。其中II度深覆牙合患者27例，III度深覆牙合患者15例，患者拍雙側顳頜關節張閉口位片示關節后間隙變小， 關節突及關節凹骨質破壞較輕。納入標準：患者需同時滿足以下3個條件：①符合顳下頜關節紊亂病國際研究用診斷標準（research diagnostic criteria，RDC）[2]；②臨床表現至少具備肌肉疼痛或疲勞、關節區疼痛、關節彈響、張口受限四者之一；③符合深覆合的臨床診斷標準。

1.2材料 上海醫用器材廠生產的藻酸鹽印膜材、賀利氏-上海齒科廠生產的超硬石膏、上海醫用器材廠生產的直徑 0.9cm的鋼絲、重慶東化齒科材料廠生產的自凝基托樹脂。韓國世新204-102L牙科打磨機。

1.3方法 用藻酸鹽印模材料制取患者上頜印模，用超硬石膏灌注，獲得患者上頜模型，為患者制作松弛咬合板松。制作方法和要求：本試驗中松弛咬合板用于上頜，由腭基托、固位卡環和覆蓋在雙側尖牙舌側的平面板構成。制作時使平面板光滑平坦以保證下頜運動自由，下前牙與此平面板呈均勻點狀接觸，后牙脫離約1～2mm的咬合接觸，避開牙合干擾或早接觸。在戴用咬合板前，對患者進行醫療教育，使患者改變不良的生活行為，進行關節系統的自我保護。要求患者盡量全天戴用（進食時可取下）咬合板，如有不適，及時調磨咬合板。要求患者復診1次/w，仔細檢查咬合板上的咬合痕跡和口內咬合接觸關系，適當調改避免造成后牙過度萌出，導致開牙合。

2 結果

經過治療1個月、3個月和6個月后復查，以疼痛、彈響張口受限為主要癥狀的改善，作為治療效果的評價：癥狀完全消失為治愈，癥狀減輕為好轉，治愈和好轉視為治療有效，見表1～表3。

3 討論

3.1佩戴松弛咬合板前2w，有部分患者出現感覺不適，主要是肌肉疲勞和關節區隱痛，經過調磨，降低咬合板的高度，不適感消失。佩戴1個月后，患者肌肉疼痛癥狀得到了明顯的改善，可能因為松弛咬合板能阻斷牙合干擾作用于牙周感受器造成的異常傳入沖動，消除已存在的神經-肌肉記憶型，使下頜位置重建于肌生理性位置[3]，從而消除了肌痙攣。而由于肌肉疼痛所導致的開口受限也隨之解除。下前牙與咬合板接觸產生的傳入信息，可增加張口反射，使提頜肌松弛而降頜肌活躍[3]。Tallents，Manzione[4-5]等也指出：咬合板具有使提頜肌群放松的作用。本研究中開口受限的治愈率低于肌肉疼痛的治愈率，是由于關節盤移位導致的開口受限采用單純的咬合板治療不能使其痊愈。過去認為松弛咬合板戴用時間應盡可能短，一般不超過3個月，否則易造成后牙過度萌出，導致開牙合的發生[1]。本研究中，納入的患者均為深覆牙合，治療過程中要求患者每周復診，及時調整，因此觀察至6個月治療結束時，并無開牙合發生。而我們所觀察的癥狀隨著戴用時間的延長仍有不同程度的好轉。這提示我們深覆牙合患者的咬合板治療可以延長至6個月。

3.2關節源性疼痛原因較復雜 本研究中深覆牙合患者由于上切牙對下切牙的限定作用，使髁狀突在關節窩內的位置向上向后，從而對關節盤后組織造成侵占，導致盤后組織炎癥并產生疼痛。使用松弛咬合板，抬高垂直距離，改變髁狀突的位置，使髁狀突向前下，增加關節后間隙，從而減輕盤后區的負荷，緩解了關節區的疼痛。劉瑞敏等使用咬合板加局部激光照射治療顳下頜關節紊亂病，其總有效率達到93.33%[6]，遠高于本研究的有效率，提示關節源性疼痛宜采用綜合療法。但是張斌等的動物實驗研究表明關節盤前移位的標本中，早期出現退行性改變，后期可見關節軟骨的修復[7]，證實了顳下頜關節盤前移位病理過程中，破壞與修復同時存在。因此，關節源性疼痛好轉是自愈還是松弛咬合板的作用，仍需要高質量的隨機對照試驗以總結咬合板治療TMD的臨床證據，提高TMD臨床治療水平。

3.3在本試驗中關節彈響治愈率在治療1個月后僅有18.18%，在治療結束時治愈率也僅有54.55%。我們研究中發現單純關節彈響的患者求治欲望不強。但是王春風等[8]在臨床上用牙合墊治療青少年關節彈響有效率為100%。這可能是由于家長對青少年的健康比較重視，治療時處于疾病的早期，牙合墊的戴入，可以推下頜向前下移動，同時髁狀突向前下移位，使關節腔擴大，為關節盤復位提供空間，能夠解除鎖結關系，調正髁狀突在關節窩內的位置，從而使關節彈響消失或緩解。本試驗中觀察對象的年齡集中在20～50歲，治愈率遠低于青少年。這提示我們在疾病的早期應進行積極的治療。Okeson等[9]提出，長期存在無進展的關節彈響說明關節結構已有適應性改變，不需要特殊治療；而對于伴疼痛的關節彈響和關節盤絞鎖則需治療，以緩解患者的不適并阻止關節結構進一步破壞。陳慧敏、傅開元等[10]的調查研究也表明，單純關節彈響對生活質量的影響最小，并提出TMD需要治療的臨床指征之一是主訴關節彈響并有絞鎖，影響咀嚼、說話等功能。

總之，松弛咬合板在治療肌源性疼痛方面療效顯著，值得推廣。而治療關節源性的疼痛和關節彈響時，需要盡早采用綜合療法以獲得更好的療效。

參考文獻：

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[9]Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion[M].5 th ed. Louis：Mosby，2003：223-226 .

[10]陳慧敏，傅開元，張震康. 顳下頜關節紊亂病癥狀、體征與患者生活質量的關系[J].中華口腔醫學雜志，2007，42（3）：173-175.編輯/哈濤