閉合性復雜脛骨平臺骨折手術療效分析

摘要：目的 總結復雜脛骨平臺骨折手術治療的療效，分析影響術后療效的相關因素，探討有效的治療措施。方法 回顧分析我院2002年1月～2014年3月收治的58例復雜脛骨平臺骨折手術后患者資料，其中男39例，女19例。骨折類型按Schatzker分型其中V型43例，VI型15例。治療均采用手術開放復位、鋼板螺釘內固定、塌陷缺損處自體骨植骨。對術后療效及影響的相關因素進行分析。結果 58例獲得隨訪，平均隨訪時間18個月（4～36個月），按照Rasmussen評分標準評價膝關節功能，優27例，良23例，可5例，差5例，優良率達到82.6%。結論 手術是治療復雜脛骨平臺骨折十分有效的方法，術中骨折的解剖復位、穩定的內固定，術后早期關節功能鍛煉是影響患者術后療效的重要因素。

關鍵詞：脛骨平臺骨折；療效

復雜脛骨平臺骨折是膝關節創傷中常見的一種關節內骨折。術后并發癥多，常見并發癥包括感染、復位丟失、畸形愈合、關節強直、創傷性關節炎等[1]。自2002年1月～2014年3月，我院治療閉合性復雜脛骨平臺骨折58例，療效滿意，報道如下

1 資料與方法

1.1一般資料 2002年1月～2014年3月58例復雜脛骨平臺骨折患者臨床資料，男39例，女19例，年齡20～63歲，平均年齡33.4歲；左27例，右31例。患者受傷的原因主要有交通事故、嚴重撞擊傷。骨折類型按Schatzker分型：V型43例，VI型15例。合并半月板損傷3例，側副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷5例。

1.2手術方法 針對患者骨折特點實施相應的手術治療，手術時采用腰麻、硬膜外麻醉。傷肢上止血帶。術前作CT檢查，特別是CT三維重建，可明確骨折粉碎程度和關節面塌陷情況，有助于切口設計[2]。手術切口可以根據需要作前外側切口、內側切口、后內側切口，或兩個切口聯合（兩切口相距不小于7cm）。雙切口者首先行后內側入路，采用重建鋼板作有限內固定，重建內側平臺的完整性。然后行前外側入路，顯露外側平臺骨折線，平臺骨折塌陷嚴重者，經撬拔復位后，用自體髂骨植入缺損區，使關節面恢復平整。復位后行外側平臺高爾夫鋼板、T型或L型鋼板固定，術中常規探查半月板和前、后交義韌帶。凡帶有軟骨面的骨折塊都要保留。半月板破裂者進行修補。檢查關節穩定性，反復沖洗術野，放置負壓引流管，逐層縫合術口。

1.3術后處理 術后一定要抬高患者患肢，48h內拔除引流管，在術后第3d可進行CPM膝關節功能鍛煉。術后12w內扶雙拐非負重下地行走。3個月后逐漸負重。CPM對術后康復有很大的作用和療效。到14d后拆線。若患者要想完全負重時間一般在14～30w。

2 結果

58例患者均診訪，1例拆線后2d切口開裂1cm，經換藥后Ⅱ期縫合傷口愈合。其余傷口愈合良好、無裂開、無感染、無皮膚壞死。根據HSS膝關節功能的評定標準進行評價：58例患者良23例，可5例，差5例，優良率達到82.6%。

3 討論

3.1手術時機的選擇 復雜骨折脛骨平臺骨折按Schatzker分類，屬于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，多為高能量損傷所致。早期的手術治療有助于骨折的復位，尤其是關節面的平復，有助后期功能恢復。問題主要是骨折后出現的嚴重軟組織損傷，引發內固定術后切口并發癥，影響脛骨平臺的解剖復位。如患者有較重的皮膚、軟組織損傷，待軟組織損傷恢復后再進行手術防止繼發性軟組織損傷。一般在傷后7d左右，這樣避開了軟組織水腫。如果手術時間超過2w后進行，會影響到骨折的復位以及關節功能的恢復，所以手術一般選擇在1w后進行。

3.2脛骨平臺骨折手術方法 術前通過X片、CT平掃或三維成形，甚至MRI檢查，術前能夠盡可能詳細地了解骨折及韌帶損傷的情況，制定詳盡的手術方案。根據需要作前外側切口、內側切口、后內側切口，或兩個切口聯合（兩切口相距不小于7cm）。尤其是膝外側弧形切口下有豐富的肌肉組織，血運相對較好，適宜覆蓋較大的內置物，而且暴露面積廣泛，皮膚壞死和感染的情況相對較少發生。使用單側或雙側支撐鋼板行內固定。鎖定鋼板內固定治療脛骨平臺骨折不僅固定良好，而且可使骨折很快地愈合，降低并發癥發生率[3]。對于脛骨平臺塌陷骨折的植骨，主要是填充自體骨，恢復塌陷的關節面并提供支撐，要求植入的骨質完全壓實[4]。在骨折塌陷嚴重需植骨量多時，最好使關節面略高。術中行側方應力試驗，有明顯不穩的給予術中修復。

3.3并發癥 高能量脛骨平臺骨折治療中最重要的并發癥就是傷口問題。早期并發癥為切口感染與深靜脈血栓，發生率為5%～10%，肺栓塞的發生率為1%～2%[5]術前對覆蓋軟組織仔細評估，再加上適時的手術、骨折塊的骨膜外暴露以及骨折處最少的軟組織剝離，就可使傷口并發癥減到最小程度。嚴重的骨折或術后沒立即開始早期關節活動的患者可能產生關節粘連。患肢得到早期的功能鍛煉，并且使膝關節得以恢復。對于術后4w內沒有達到屈曲90°的患者，可在麻醉下關節鏡內粘連松解并用軟柔的手法。遠期并發癥為內固定松動，骨折端再移位，畸形愈合，骨不愈合及創傷性關節炎。畸形愈合會導致晚期創傷性骨關節炎或干骺端骨干連接部畸形。

3.4 CPM機的使用 術后早期積極正確的功能鍛煉可有效預防及治療并發癥，有助于提高臨床療效。脛骨平臺骨折后膝關節活動受限比較常見，是由于伸膝裝置受損、原始創傷致關節面受損以及為內固定手術而做的軟組織暴露所致。術后的制動使上述因素進一步惡化。一般制動時間超過3～4w，常可造成某種程度的關節永久僵硬。內固定術后早期積極、安全有效的功能鍛煉是骨折康復中的一種很重要的措施。CPM機可以明顯改善骨折術后膝關節功能障礙。CPM機可在術后早期使用，膝關節持續被動活動可以促進血液循環，減輕疼痛，消除腫脹，防止粘連，防止深部靜脈血栓的形成等，維持和改善關節活動度。而且有研究表明CPM有促進關節軟骨的營養和代謝，加速軟骨和關節周圍組織的修復[6]。本組58例中除側副韌帶及交叉韌帶損傷7例外，其余51例術后3d開始行膝關節功能鍛煉。術后第3 d起始角度為l0°，終止角度為30°，2次/d。40～60 min/次.以后逐日增加角度5°～10°，術后4w內屈膝超過90°。

復雜脛骨平臺骨折是一種關節內骨折，治療原則是解剖復位，堅強內固定和早期功能鍛煉。選擇適當的手術時機并具備較好的手術技術。

參考文獻：

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[6]Lenssen TA，van Steyn MJ，Crijns YH，et al.Effectiveness of prolongeduse of continuous passive motion（CPM），as an adjunct tophysiotherapy，after total knee arthroplasty[J].BMC MusculoskeletDisord，2008，9：60.編輯/王敏