老年患者深靜脈置管的護理討論

2015-04-29 00:00:00周芬

醫學信息 2015年8期

深靜脈置管術是一種較安全且可靠的技術，可以減輕患者痛苦，為臨床工作帶來很大的便利。老年人病情變化快、合并癥多、危重病例多，常需要建立穩定可靠的靜脈通路，而老年人往往周圍靜脈條件差，故深靜脈置管術尤其適合在老年患者中開展鎖骨下靜脈置管術和股靜脈置管術各有優缺點，后者更加安全[1]。

1 深靜脈穿刺置管簡介

深靜脈穿刺留置導管是重癥監護中常用的操作技術之一，是危重、大手術及慢消耗性疾病患者進行中心靜脈壓監測、輸液、輸血、血液透析和實施完全胃腸外營養最有效的途徑之一，由于其具有保留時間長、操作簡單、輸液種類廣泛、導管彈性好等優點，目前已廣泛應用于臨床[2]。

2 老年患者深靜脈導管相關性感染

老年重癥患者給予深靜脈導管置管不僅可以克服長期輸注高濃度、高營養、強刺激性藥物給外周淺靜脈帶來的損害，而且可以避免因老年患者外周血管彈性差，需反復穿刺給患者心理、生理造成的痛苦，同時減輕了護士的工作量和心理壓力，提高了工作效率。但如果置管后護理不當，不但影響置管的繼續使用，而且也給患者造成不必要的痛苦及經濟損失，如何預防置管術后并發癥的發生無疑對護理人員提出了越來越高的要求[3]。

3 老年患者深靜脈置管常見并發癥

3.1繼發性感染中心靜脈插管感染是引起醫院感染的重要途徑為減少繼發性感染，需做到以下幾點。

3.1.1嚴格做好無菌術是主要環節 ①使用導管前應注意\"三查七對\"原則，檢查液體質量；②使用導管中要動作輕柔、嚴格無菌操作，并教育患者注意局部衛生。防止將導管拉出和感染；③導管使用后，更換新的肝素帽進行封管，并將導管頭部用無菌敷料包裹；④每日更換敷料，并用2.5%碘伏消毒穿刺部位，保持局部干燥；⑤注意觀察穿刺點有無滲血、滲液、發紅和分泌物等。若發現穿刺處滲血或出血，應立即更換敷料和加壓包扎。并報告醫生及時處理；⑥如穿刺點感染局限于出口部位的感染，表現為局部紅斑，但無全身感染體征，可通過局部傷口護理，適當口服抗生素；⑦如導管感染引起全身反應（高熱、白細胞升高或降低）尤其是分離出的病原菌為金黃色葡萄球菌時，應立即拔除導管。有時患者雖已被感染，但未出全身或局部癥狀，為了早發現早處理，可做血培養1次/w，進行針對性用藥，防止感染的擴散；⑧達到治療目的后，應及時拔除留置導管。

3.1.2規范護理 ①保持穿刺點皮膚的清潔干燥，換藥2次/w，疑有污染隨時更換；②妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落；③深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5d更換1次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管；④及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞；⑤血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入；⑥拔除導管后按壓穿刺點5min，防止出現局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24h。

3.1.3體溫是監測感染發生的重要指標，當患者突然發生不明原因的寒戰、高熱時，在排除其他系統感染后應考慮敗血癥發生的可能，盡早拔管做血培養，使用抗生素[4]。

3.2導管脫落置管時間較長者容易出現導管脫落，固定導管時縫線固定確實，補液和護理時防止誤拔導管。神志欠清老年患者需適當制動，可以防止導管脫落。

3.3導管堵塞導管堵塞是最常見的并發癥[5]，鎖骨下靜脈置管組發生率高于股靜脈置管組，股靜脈血流量更大，血管走向較直，故導管堵塞概率較小。重視封管，在護理過程中，大多是因為護理不當引起的導管堵塞和血栓形成。留置管輸液前用肝素鹽水10ml沖管，輸液間歇期，在每日換藥期間同時予以沖管，如為出血、凝血功能差者，沖管液用生理鹽水20ml，輸注血液制品或抽血后，應予20ml生理鹽水以三段方式沖洗管路（壓-停-壓-挺-壓-停）以減少管路血液凝集阻塞形成。另外，輸注液體時應注意藥物的配伍禁忌，防止不同藥物混合后微小顆粒導致賭管。輸液時如發現阻塞，可用注射器抽取100U/ml肝素溶液緩慢推注使其溶解，切勿加壓推注，防止形成微血栓進入微循環。發現導管堵塞后一般性的處理是拔除導管重新穿刺，切忌使用針筒強行疏通導管，因為很容易使栓子脫落或造成空氣栓塞，可能會產生嚴重后果。

3.4靜脈血栓長期臥床、手術后，高凝狀態患者是血栓形成的高危人群，要加強觀察，出現肢體不對稱腫脹和皮膚顏色、溫度改變應進一步檢查并明確原因，必要時盡早拔除導管，給予適當處理。

3.5氣胸可能與患者年齡較大和操作者技術熟練程度有關。氣胸為鎖骨下靜脈置管術較嚴重且常見并發癥[6]。煩躁不安者禁忌行鎖骨下靜脈穿刺，操作過程中要試探進針，切不可急躁，個人體會進針深度以<4.5cm 較安全且多數能夠穿到靜脈。在穿刺過程中應密切觀察患者，出現氣急、胸悶、呼吸困難、紫紺等表現應立即停止操作，給予吸氧、攝胸片。

3.6血腫可能因為鎖骨下靜脈周圍是骨性結構，軟組織較少且較緊密，故發生血腫機會較少。一般血腫無需特殊處理，若血腫較大，則需切開引流。穿刺前先了解患者血小板計數、出凝血時間、用藥史，操作過程動作要輕柔、準確，誤穿動脈需壓迫止血>5min 以減少血腫的發生[7]。

3.7其他并發癥據文獻報道深靜脈置管術還有麻醉意外、心律失常、空氣栓塞等并發癥。選擇合適操作對象，嚴格按照操作規范和密切觀察患者大多可避免此類并發癥[8]。

4 老年患者深靜脈置管的針對性護理措施

4.1預防感染深靜脈穿刺成功后，靜脈導管的維持要依靠精心的護理。據研究，導致感染的細菌主要來自皮膚、導管接頭等。因此，更換敷貼時應嚴格無菌操作，以碘伏為首選。消毒范圍直徑應大于7cm，略大于敷貼范圍，敷貼以透明服帖為宜，便觀察穿刺部位的皮膚情況[9]。

4.2預防導管脫出置管術前即應給清醒患者進行健康教育，加強與患者及家屬的溝通，讓患者了解保護導管的重要性，翻身、變換體位時避免牽拉，更換衣服時要妥善固定導管。護士更換敷貼時注意動作細致。對昏迷或不配合的患者應和家屬溝通，指導其配合導管的看護，并適當約束四肢。

4.3導管栓塞的預防處理每次輸液結束時應用25U/ml肝素生理鹽水3～5ml沖管，正壓封管[10]。輸注高濃度營養液時和血液制品前后均使用生理鹽水沖管。治療間歇期用生理鹽水沖管1次/w以防堵塞。沖管時如阻力很大，回抽無血液，不可強行推注，以免壓力過大導致導管破裂。如無禁忌可用3000～5000U/ml尿激酶2ml注入回抽，使尿激酶在導管內充分混勻，以達到溶栓再通[11]。

4.4空氣栓塞的預防處理頸內靜脈置管和鎖骨下靜脈置管最嚴重的并發癥是空氣栓塞。由于上腔靜脈壓為 0.49～1.18kPa，深呼吸時接近零甚至負壓。當輸液裝置脫離、肝素帽脫落、液體滴空時空氣將隨患者的呼吸快速入血液，造成肺動脈栓塞等嚴重并發癥。因此，輸液時應加強巡視，及時更換液體，妥善固定輸液裝置各連接點。更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管，確保各管連接完善并無氣體時再打開導管阻斷閥，杜絕空氣栓塞。如一旦發生，立即使患者采取左側臥位，可使進入的空氣聚集在右心房頂部，讓血流通過重力作用流入右室進入肺部，同時夾緊開放導管，抽吸開放的管子可將聚集在右心房或其上的空氣抽出，并吸入高濃度氧。此外根據患者情況可行呼吸機、心肺復蘇、高壓氧治療等[12]。

4.5導管相關性感染的預防使用導管時應嚴格執行無菌操作。連續輸液應24h更換靜脈輸液導管，更換帽1次/w，更換時應嚴格消毒導管口[13]。同時加強健康教育，讓患者保持良好的個人衛生習慣。保持穿刺部位干燥、清潔，禁止淋浴，洗澡時避免污水進入導管，一旦浸濕敷貼，立即更換[14]。

5 小結

老年人病情變化快、合并癥多、危重病例多，常需要建立穩定可靠的靜脈通路，深靜脈置管術是一種較安全且可靠的技術，可以減輕患者痛苦，為臨床工作帶來很大的便利。但是深靜脈穿刺留管屬侵襲性操作，為細菌入侵提供了條件，在機體免疫功能低下時容易發生感染。由于老年患者身體性能的特殊性，老年重癥患者因其長期臥床，易合并多種慢性基礎疾病、機體免疫功能低下，兼之深靜脈導管長期輸注高營養物質，使導管周圍微生物易于繁殖并與留置導管時間呈正相關，較非老年患者更易發生導管相關性感染。護理人員應加強學習，通過有效的護理措施預防并減少并發癥的發生[15]。

參考文獻：

[1]顧磊，張玉.454例老年患者深靜脈穿刺置管分析[J].實用老年醫學，2007，21（4）：266-268.

[2]韋乃蘭.深靜脈置管術的臨床應用及護理進展[J].河南外科學雜志，2008，14（4）：110-112.

[3]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）[S].北京：中華人民共和國衛生部，2001：1-30.

[4]曹秋梅，丁寧.老年人深靜脈導管相關性感染的臨床分析[J].華老年醫學雜志，2008，27（8）：603-604.

[5]許世梅.老年患者深靜脈置管分析[J].中國民間醫藥，2011，2：17.

[6]謝民燾.鎖骨下靜脈穿刺術的改良[J].浙江臨床醫學，2003，5（1）：15.

[7]張勤致.靜脈留置導管感染相關因素分析及對策[J].現代中西醫結合雜志，2005，14：356.

[8]卲宜波，馬紅秋，魏雪芳，等.40所醫院感染現患率的調查分析[J]中國醫藥導報，2007，4（2）：35.

[9]楊燕，榮麗媛.深靜脈置管的護理[J].臨床肺科雜志，2008，13（10）：1350.

[10]黃曉嘩.深靜脈置管術并發癥的原因分析及預防處理[]].中國誤診學雜志，2004，4（10 ）：1726.

[11]曹書珍.尿激酶處理深靜脈留置管堵塞 17 例分析[J].邯鄲醫學高等專科學校學報，2002，15（1）：22-23.