敦煌市鄉鎮衛生院基本醫療職能弱化的分析與思考

鄉鎮衛生院承擔著為轄區內居民提供基本醫療服務和公共衛生服務的工作任務，是我國農村三級預防保健網絡的樞紐，鄉鎮衛生院工作職能的發揮，直接影響著為農村群眾提供基本醫療服務和公共衛生服務的質量。近年來，隨著新醫改基本藥物制度的實施，新農合保障制度的推進，我市鄉鎮衛生院的服務功能有了新的變化，基本公共衛生服務職能得到了明顯強化，而基本醫療職能卻在逐步弱化，為尋找癥結，我們對全市11個鄉鎮衛生院的診療人次、業務收入等基本數據進行了統計分析。

1 我市農村衛生工作的基本現狀

1.1基本情況 我市現有鄉鎮衛生院及分院11個，其中中心衛生院4個，一般衛生院7個，床位115張，下轄村衛生室64個，服務人口（包括流動人口在內）共計128485人，服務面積580.57平方公里。固定資產總值2145.1萬元，其中業務用房建筑面積11446m2。

1.2人員情況 現有專業技術人員 224人，其中：本科48人，大專157人，中專及以下19人；高級職稱3人，中級職稱13人，初級職稱208人。持執業及助理醫師證39人，占17.4%（其中，外出脫產讀研3人，借調保健站2人，1年期轉崗培訓2人，短期培訓6人，因病請假1人，另除去院長10人，臨床專業實際在崗僅有15人）；護士執業證67人，占29.9 %；醫技資格證18人，占8.1%；無證人員 100人，占44.6%。

1.3服務職能

1.3.1基本醫療服務 主要是提供基本醫療服務，承擔著農村24h無節假日120急救醫療任務，開展農村常見病、多發病以及診斷明確的慢性非傳染性疾病的診療、護理，貫徹落實國家基本藥物制度，開展新型農村合作醫療報銷，承擔中醫藥服務建設等工作。

1.3.2公共衛生服務 主要是提供基本公共衛生服務，包括建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、高血壓糖尿病等慢性病管理、重性精神疾病管理、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健等；協助處置突發公共衛生事件；承擔對村衛生室、社區衛生服務站的人員培訓、技術指導等。

1.3.3衛生行政管理 主要是宣傳貫徹黨和政府的各項醫療衛生方針政策，對轄區內村衛生室實行一體化管理，承擔對村衛生室和鄉村醫生的業務管理和指導。

2 衛生院基本醫療服務情況

2.1診療人次逐年下降 新醫改基本藥物制度實施以來，鄉鎮衛生院的門診人次下降明顯、住院人次逐年減少，見圖1、2。

圖1 近5年全市鄉鎮衛生院門診就診人次圖表

圖2 近5年全市鄉鎮衛生院住院人次圖表

2.2醫療收入不斷減少 新醫改實施以來，鄉鎮衛生院的醫療收入不斷減少，見圖3。

圖3 近5年全市鄉鎮衛生院醫療收入圖表

2.3藥品收入明顯下降 新醫改實施以來，鄉鎮衛生院的藥品收入明顯減少，見圖4。

圖4 近5年全市鄉鎮衛生院藥品收入圖表

3 造成基本醫療職能弱化的因素

3.1藥物配送不到位，藥品供應無法保障 甘肅隴郵公司、蘭州康維公司等藥品配送公司均存在配送不全、配送不到位、不按時配送等問題。如0.9%氯化鈉注射液、10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液等大輸液配送企業以價格過低為由不予配送；臨床常見急救藥品腎上腺素注射液、鹽酸異丙嗪注射液等中標配送企業不及時配送。一方面，生產廠家給供貨企業價格過高，超過中標價格，配送企業因超過中標價格不予采購。另一方面，生產廠家因急救藥品中標價格過低不予生產，配送企業采購不到急救藥品。還有臨床常用的安痛定、復方大青葉片等藥品在甘肅省藥品集中采購平臺中也無法采購到，不能滿足患者用藥要求，造成了患者相對集中到縣級醫院就診，影響了鄉鎮衛生院醫療業務的正常開展。

3.2服務項目只減不增，醫療服務功能下降 醫改后鄉鎮衛生院雖然實行績效工資，但業務收入不作為重要性指標，從領導到醫務人員就沒有了\"創收\"的動力，原有的科室設置、人員配備必然會作出一些相應調整，特別是一些基礎相對較好的衛生院，原來開設的診療項目相對較多，在當地已有一定的影響力，但受到基本藥物制度和醫鬧事件影響，醫院就只有了\"創收\"動力，原有的診療項目逐漸萎縮。如醫改前幾年，衛生院絕大多數可開展正常產、闌尾、疝氣等下腹部手術，個別衛生院還可開剖宮產、胃大切、四肢骨折內固定業務。而當前所有衛生院不再開展以上醫療服務項目，造成輕病患者往往在衛生院不能解決，從而影響衛生院提供醫療服務的功能，違背了醫改的初衷。

3.3醫療技術更新困難，診療能力水平下降 基本醫療是以基本技術為基礎的，醫生在能夠診療常見病與多發病的同時，對急、難、危重病也必須要有一定的診治能力。一方面，由于實行績效工資后，醫務人員干多干少一個樣，不愿承擔醫療風險，更沒\"創收\"積極性，推諉、轉院患者必然增多。同時，公共衛生服務工作量較大，工作壓力明顯增加，長此以往，工作精力必受影響。醫務人員滿足現狀，學習動力不足，參加各種培訓進修學習的積極性下降。加之衛生院醫務人員又存在年齡結構不合理，缺少傳幫帶，醫療技術難免就會出現滑坡現象。對急難危重癥的診療能力的下降，減弱了為患者服務的能力，衛生院的可持續發展必然受限。

3.4基本醫療設備匱乏，服務水平整體不高 2005年以來省上統一配備的血球計數儀、半自動生化分析儀等醫療設備陳舊老化、故障較多，而且維修成本高。隨著社會經濟的不斷發展，現有的醫療設備已無法滿足人民群眾的保健需求，嚴重影響我市醫改工作的深入推進。

3.5人才隊伍素質偏低，醫療服務能力較弱 近年來，為有效緩解城鎮醫療衛生機構人員緊缺問題，從鄉鎮衛生院公開招考了一批具有執業醫師、執業護士資格的業務技術骨干充實了城鎮醫療衛生機構。鄉鎮衛生院新補充醫學專業技術人員臨床經驗少，大多數人員沒有取得相應資質證件，不能單獨從事臨床業務工作，而衛生人才培養周期長，嚴重影響鄉鎮衛生院目前的醫療服務能力。

4 警惕基本醫療職能弱化的思考

總之，醫改后鄉鎮衛生院的基本醫療服務功能存在一定程度弱化的傾向。如何防止醫務人員醫療技術的滑坡，如何提升衛生院的醫療服務功能是值得思考的問題。

4.1調整結構，優化配置

4.1.1放寬人事調配權 將衛生院人員人事調動和調配權限，充分交給衛生行政部門，由衛生行政部門根據工作需要、崗位及專業需求，按照從業年限、工作經歷及服務區域，綜合年齡、專業職稱、學歷等各種因素，合理調配各類衛生專業技術人員。

4.1.2選培好衛生院長 以實行競爭上崗、任期目標責任制等制度，加強衛生院院長選拔與任用；定期開展院長管理知識培訓，更新管理理念，轉變經營和服務模式；組織學習觀摩活動，借鑒先進管理方法，增強工作實踐水平。

4.1.3充實衛技人員 重新制定衛生院人員編制標準，做好各專業人才需求計劃，按需求招考引進醫療衛生專業畢業生；加強無證人員培訓，制定無執業資格人員管理辦法，安排無執業資格人員在市醫院、中醫院免費輪崗培訓，并與績效工資掛鉤，對于3年內仍然沒有取得相應資格證書的人員，將扣除全部績效工資，并將人事關系退回人社局。

4.2強化管理，提高水平

4.2.1規范醫療服務 按照鄉鎮衛生院等級評審標準，強化內部醫療質量控制和\"三基三嚴\"考核與培訓，完善重點科室建設，嚴格落實各項醫療核心制度和護理分級管理制度，認真執行診療護理規范、常規。衛生行政部門要進一步明確和靠實衛生院醫療服務質量管理部門職責，加強醫療服務質量管理評價考核。

4.2.2發展中醫藥服務 中醫藥服務在實現\"3個1/3\"的基礎上，要大力推廣適宜技術、爭取做到提供20項以上適宜技術，并充分運用中西醫和特色專科治療手段，不斷提高服務水平和質量。

4.3完善機制，增強活力

4.3.1搞活內部激勵機制 市財政應將衛生院業務收支結余部分全部返還，將業務收支結余一部分用于衛生院事業發展，一部分用于職工績效獎勵。在確保不將醫務人員收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤的前提下，綜合考慮服務數量和質量，建立較為合理的職工分配考核機制，適當提高獎勵性績效工資的比例，堅持多勞多得、優績優酬，重點向關鍵崗位、業務骨干人員傾斜，調動醫務人員積極性。

4.3.2強化法人主體地位 明確衛生院長的法人地位，建立責、權、利分擔機制，適當放寬院長對內部職工的調配使用權、績效分配權、日常事務處置權，建立院長獎勵基金和崗位補貼制度，使院長在管理上有一定的自主決策權，在發展上有一定的規劃建議權。編輯/成森