急腹癥的診斷與鑒別診斷

摘要：急腹癥是以起病急驟、腹痛明顯為主要特征，并伴有胃腸功能紊亂或急性全身癥狀等一系列表現(xiàn)的臨床綜合征， 具有起病急、腹痛劇烈、發(fā)展快、病情重、變化多和病因復(fù)雜等特點(diǎn)。急腹癥范圍很廣， 可涉及內(nèi)、外、婦、兒各科。有的急腹癥必須施行急診手術(shù)治療， 而有的卻禁忌手術(shù)。因此， 一旦診斷延誤，極易導(dǎo)致治療錯(cuò)誤或不及時(shí)而危及患者生命。

關(guān)鍵詞：急腹癥；診斷； 鑒別診斷

1 病因與分類[1]

1.1炎性急腹癥 腹腔臟器的急性感染和腹膜的炎癥是最多見的一類，通常具有以下特點(diǎn)： ①起病由輕到重；②持續(xù)性腹痛，多進(jìn)行性加重，疼痛多發(fā)生于病變部位；③當(dāng)炎癥波及臟器漿膜和壁腹膜時(shí)，則呈典型的局限性或彌漫性腹膜刺激征，即腹肌緊張、壓痛和反跳痛，尤其是以病變部位最明顯；斯早期可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脈快和白細(xì)胞增高等全身感染征象；⑤腹腔穿刺或灌洗可抽出腹腔炎性滲出物；⑥可有明顯的胃腸道刺激癥狀。

1.2穿孔性急腹癥 由外傷、炎癥或癌腫等導(dǎo)致空腔臟器破裂所致，一般具有以下特征：①發(fā)病突然，為刀割劇烈腹痛，呈持續(xù)性，迅速波及全腹。如在炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生穿孔，則原來(lái)的腹痛可能突然加重，范圍迅速擴(kuò)大；②有明顯腹膜刺激征，一般多為全腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，常伴有休克；③常見膈下游離氣體和腹部移動(dòng)性濁音；④腸鳴音消失。

1.3梗阻性急腹癥 空腔管道器官因結(jié)石、腫瘤梗阻或位置改變，可引起平滑肌強(qiáng)烈收縮，血運(yùn)障礙，繼發(fā)缺血、壞死等變化，而發(fā)生梗阻性腹痛。其特征有：①起病急驟，突然發(fā)生陣發(fā)性腹部劇烈絞痛，當(dāng)梗阻器官合并炎癥或血運(yùn)障礙時(shí)，常呈持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重；②惡心、嘔吐，早期是反射性，后期是逆流性嘔吐；③臟器梗阻可出現(xiàn)特有征象：如幽門梗阻時(shí)可出現(xiàn)上腹脹、震水音，可見胃型及蠕動(dòng)波；腸梗阻時(shí)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波、停止排氣排便等；④多伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、休克或晚期毒血癥；⑤絞窄時(shí)有腹膜刺激征象，腹腔內(nèi)有血性滲出。

1.4出血性急腹癥 腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器或血管因外傷或病變發(fā)生破裂引起腹腔內(nèi)出血，由于大量積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎，但腹膜刺激癥狀較輕，無(wú)感染癥狀，而有急性失血癥狀。外傷性肝、脾破裂較常見。出血性急腹癥的特征：①發(fā)病急，腹痛為持續(xù)性，但不及炎癥或穿孔性腹痛劇烈；②腹膜刺激征較輕，伴有移動(dòng)性濁音，腹穿可抽出不凝血液；③可出現(xiàn)失血性休克征象；④B超可探及腹腔內(nèi)液性暗區(qū)及受損傷的臟器；⑤腹腔穿刺可見不凝固血液。

1.5缺血性急腹癥 腹腔臟器缺血可產(chǎn)生劇烈腹痛。一是由于血管閉塞，常見于腸系膜血管栓塞；再者是內(nèi)臟急性扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致缺血，小腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)較常見。缺血性急腹癥特征有：①腸系膜血管栓塞為基本病理變化，多見于60歲以上，既往有房顫、動(dòng)脈硬化或冠心病等；②突發(fā)劇烈腹痛，而腹部體征輕微，甚或沒有陽(yáng)性體征；③酸中毒；④可有頻繁干嘔，消化道排空癥狀如頻繁便意、排氣，也可排出腸道粘液等，但早期沒有便血；⑤當(dāng)腸管缺血壞死時(shí)，有急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。但在此之前常有粘液血便或便血，此為腸粘膜缺血、壞死之表現(xiàn)。

1.6損傷性急腹癥 嚴(yán)格地說(shuō)，腹部外傷不包括在急腹癥范圍之內(nèi)，但腹內(nèi)器官損傷表現(xiàn)與急腹癥有諸多雷同之處，并且腹外傷還可能引起一些遲發(fā)病變，如肝臟、脾臟、腎臟遲發(fā)破裂及繼發(fā)感染等。損傷性急腹癥的特征是：①有外傷史；②呈急性持續(xù)性劇烈腹痛，伴有惡心、嘔吐；③內(nèi)出血征象：煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、口渴、脈搏細(xì)快、血壓進(jìn)行性下降等休克癥狀；④腹膜炎綜合征；⑤X線檢查：腹內(nèi)臟器移位、陰影擴(kuò)大或消失、隔下游離氣體、腹內(nèi)積液或積氣。

1.7腫瘤性急腹癥 腹腔腫瘤患者的腹痛是惡性腫瘤的晚期癥狀。空腔臟器因腫瘤已侵犯到壁腹膜、腸系膜根部或已并發(fā)梗阻或穿孔而致腹痛；腫瘤患者頻繁地使用麻醉鎮(zhèn)痛藥、臥床、脫水、電解質(zhì)紊亂以及化療藥物等也可引起胃腸道功能失調(diào)，出現(xiàn)腹脹痛等。腹痛呈頑固性。接受化療、放療加皮質(zhì)激素治療患者的腹痛癥狀常常被掩蓋，甚至發(fā)生彌漫性腹膜炎而不表現(xiàn)腹痛和發(fā)熱， 極易導(dǎo)致延誤診斷。

2 疼痛的性質(zhì)

2.1持續(xù)性疼痛多表示炎癥性疾病 疼痛程度常隨病理改變而變化，病變持續(xù)惡化時(shí)，則疼痛加重，病變趨于好轉(zhuǎn)時(shí)，則疼痛減輕，但也有例外，例如闌尾炎在穿孔時(shí)主觀感覺腹痛反而減輕，是由于闌尾穿孔后減低腔內(nèi)壓力的原因，腹膜炎癥時(shí)間延長(zhǎng)了，有時(shí)患者反而感覺腹痛輕些，是由于腹膜受到連續(xù)不斷的刺激而使腹膜神經(jīng)疲勞，降低了對(duì)刺激的敏感性，所以要局部反應(yīng)與全身情況結(jié)合起來(lái)分析。

2.2陣發(fā)性疼痛或絞痛 一般阻塞性疾病、空腔臟器梗阻后，臨床則表現(xiàn)為一陣劇痛，間隙期則完全不痛，例如腎和輸尿管結(jié)石，機(jī)械性腸梗阻，膽道結(jié)石或膽道蛔蟲的疼痛。

2.3持續(xù)性疼痛的基礎(chǔ)上陣發(fā)性加劇 闌尾炎伴梗阻時(shí)，闌尾在壞死之前仍要加強(qiáng)蠕動(dòng)來(lái)通過(guò)梗阻，發(fā)炎的闌尾蠕動(dòng)就使疼痛加劇；機(jī)械性腸梗阻一旦絞窄形成或膽道結(jié)石合并感染，亦可發(fā)生同樣性質(zhì)的疼痛，胃和十二指腸穿孔早期，有時(shí)也出現(xiàn)持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇[3]。

2.4放射性疼痛 由于病變的刺激，通過(guò)腹腔神經(jīng)和相應(yīng)的脊髓端反射在于病變器官有一定的體表。一般放射性痛與病灶之間有下列兩種聯(lián)系：①神經(jīng)的聯(lián)系；②器官的聯(lián)系，胸膜或大葉性肺炎對(duì)肋神經(jīng)的刺激，疼痛可以遷移到同側(cè)腹部，膽囊炎刺激鄰近的膈肌，經(jīng)過(guò)右側(cè)肋神經(jīng)的傳導(dǎo)，疼痛可放射到右肩。腎和輸尿管結(jié)石，疼痛可延輸尿管放射到下腹部及會(huì)陰部，睪丸炎時(shí)有產(chǎn)生下腹部疼痛，是由于輸精管的聯(lián)系，前列腺炎疼痛可沿尿道放射到會(huì)陰部等。

3 病變的定位

3.1發(fā)病時(shí)最先疼痛的部位，多半是病灶的部位 胃潰瘍穿孔疼痛開始在上腹部，膽囊炎在右上腹，胰腺炎在上腹中段，但有個(gè)別病例不是如此，如闌尾炎常以上腹或臍周疼痛起病，后轉(zhuǎn)移到右下腹。

3.2根據(jù)器官解剖的位置和發(fā)病率的高低定病灶 急腹癥中發(fā)病率最高的依次為急性闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎、胃和十二指腸潰瘍穿孔等，闌尾解剖位置在右下腹，而發(fā)病率又最高，故右下腹疼痛，首先考慮急性闌尾炎；膽囊在右上腹，故右上腹疼痛時(shí)首先考慮急性膽囊炎[1]。

3.3術(shù)中找病灶 術(shù)中發(fā)現(xiàn)何處組織腫脹、變硬即為炎性病灶。白色纖維蛋白積聚最多即為穿孔之處。空腔臟器近端擴(kuò)大遠(yuǎn)端塌陷，交接處就是梗阻部位。打開腹腔發(fā)現(xiàn)血凝塊最多處往往就是出血處。

4 鑒別診斷

4.1炎癥性疾病與阻塞性疾病的區(qū)別 炎癥性腹痛為持續(xù)性，逐漸加重，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，白細(xì)胞與體溫升高；阻塞性疾病往往為陣發(fā)性腹痛，發(fā)病快而突然，無(wú)明顯肌緊張和壓痛。

4.2創(chuàng)傷性空腔臟器破裂與實(shí)質(zhì)臟器破裂的鑒別 前者表現(xiàn)為急性腹膜炎的癥狀，腹部壓痛，肌緊張明顯，腸鳴音減弱或消失。后者表現(xiàn)為出血性休克，血壓下降，出血量多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，必要時(shí)可以進(jìn)行腹腔穿刺明確診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳階平，裘發(fā)祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1015.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：593-594.

編輯/哈濤