JCI評鑒的醫院準備指南

摘要：本文詳細介紹了我院在順利通過美國醫療機構評鑒聯合委員會國際部醫院評審的準備期間，每一階段的工作任務與部署。編制符合JCI標準的制度/流程切實推進，并進行行之有效深入細致的培訓，建立不斷發現問題并持續改進的自我評估機制，方能創建適應國情、院情并符合JCI標準的醫院質量管理新體系，并能順利通過JCI評鑒。

關鍵詞：JCI評鑒；準備指南

JCI創建于1998年，全稱是美國醫療機構評鑒聯合委員會國際部，由醫療護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，是世界衛生組織認可的全球評估醫院品質的權威評鑒機構[1]。JCI標準是全世界公認的醫療服務標準，也是世界衛生組織認可的認證模式[2]。我院從2012年10月開始在歷經13個月的準備后，于2013年12月13日順利高分通過JCI初評，在14個章節中7個章節獲得滿分，1233條衡量要素中只有9個要素是部分符合，尤其是FMS章節零缺陷，居目前亞洲初評通過醫院的最高分，現將評鑒的準備工作介紹如下：

1 初始準備階段

1.1對應JCI標準，請外部專家完成基線調查，既是動員，又是摸底，確認醫院存在的差距。

1.2組織全院科主任、護士長、各職能部門主管開展讀書會，全面詳細解讀JCI標準，使參與者能了解每一條標準的內在含義和要求。

1.3確認JCI申請表內相關內容并組織填寫。

1.4全院員工、含所有外包人員進行誓師大會，提升凝聚力，使大家目標與方向達到一致。

2 全面部署階段

2.1 JCI標準全文有14個章節，368條標準，1233條衡量要素，對醫療機構的醫療、護理、設施等各個方面的而管理都提出了具體的要求[3]，需要醫院準確、全面地制定工作方針，實施推動策略，因此在完成標準解讀后，制定一張詳細的評鑒工作進度表至關重要，讓所有參與創建的功能小組、人員都能明確每一階段的工作任務，責任到人，在時限內進行目標追蹤。

2.2完善醫院組織架構和機構建設，成立符合JCI標準的醫院管理體系

2.2.1醫院的組織架構要按照JCI評審的要求重新明確職責，眾所周知，醫院提供優質的醫療服務需要有效的領導，并使他們確保本醫療機構對患者提供有效、高效的醫療資源。JCI標準要求對醫院的領導層進行培訓，讓其充分了解領導者的重要性以及學習如何保證醫院各方面的安全及進行持續的質量改進[4]。由決策委員會領導下的醫院品質管理委員會、醫院感染管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、物價、人事、科教、環境安全等七大委員會，以及醫療事件鑒定、病歷審查、輸血、護理等分支委員會。確定全院性質量改進計劃和監測指標，并促進在全院范圍內的實施，全面推進醫院質量改進與患者安全工作，全方位保障評鑒工作的順利開展。

2.2.2成立品管中心，負責全院JCI評鑒的準備工作，協調全院性制度與跨部門工作流程的制定，指導建立符合JCI標準的文件體系，確定每一階段的工作任務，并追蹤各部門工作實施情況和階段性工作總結。根據全院性監測指標收集與分析，提出改進建議并上報品質管理委員會，設計并組織JCI相關培訓，并負責聯系與安排模擬評鑒與正式評鑒的具體工作。

2.2.3依據章節成立14個JCI功能小組，每組均分別有一名醫生、護士及行政人員，參與相關制度、流程的制定，配合并促進評鑒的準備與實施，同時在各部門成立品管小組，負責本部門的各種質量、安全活動和JCI相關培訓及信息傳達，使評鑒準備工作能深入全員。

2.3文件追蹤是JCI評鑒的起點，因此在符合國家法律法規的前提下，結合JCI標準和醫院現況，制定切實可行的規章制度、工作流程以及作業標準是達到JCI標準的行動指南。因此醫院可以依據現況，制定出符合國情、院情及JCI標準的工作準則。在文件制定中，我們緊密聯系標準及衡量、要素，使文件在結構、順序上均與衡量要素相匹配，合計制定了300多個規章制度及各種SOP文件以及172份各類型評估表單，使員工的臨床作業有明確指引。在正式評鑒為期2h的文件審查期間，委員對評鑒必備文件沒有提出任何疑義或要求提供補充文件，為后來的順利通過奠定了良好的基礎。

2.4醫院環境、硬件設施、HIS系統全面改善

2.4.1全院新增了708個手衛生設施，整改274張消防門，開放違章封閉或堵塞的消防通道，各種標示明確清晰，大到區域指引，不同單位人員著裝，小到一瓶消毒液的配置方法都以圖片的方式張貼上墻，使員工得到良好的教育。全院性開展5S活動，全面進行禁煙宣傳與督導，每月由院感、護理、行政啟動全面環境衛生評估。

2.4.2成立靜脈配液中心并采購了單劑量包藥機，使全院的藥品集中配置，定時配送，并改進HIS系統相關功能，糾正了以往高危藥物、化療藥物在管理與使用中的重大缺陷。

2.4.3開展對全院公共設施、消防設施醫療設施的定期巡查與預防性維護及保養工作，建立網絡報修，全院性危害物質管理指南。

2.4.5在JCI評鑒準備過程中，信息化的提升是規范全院整體改進最有效的手段，可以有效承載先進的管理理念、高效的工作方式、便捷的信息溝通，連貫起患者在醫院的全部就醫過程。在JCI評鑒的HIS系統建設中，我們重點建立了急診分診系統、門診患者評估系統、檢驗科危急值預警、醫生藥品權限管理、系統自動審方、高危藥品管理、LIS全面流水線、支持異常事件網絡直報等功能，使醫院整體流程更加順暢。

2.5全面滲透細致的培訓

2.5.1書面的制度或文件不能作為JCI標準符合的評分依據，認證官會采用追蹤檢查法追蹤一定數量的患者整個醫療流程的體驗，并追蹤一定數量的病歷和人員資料來確認醫院是否采取足夠的措施遵守JCI標準，因此制度與流程在醫院內實施高度的一致性與穩定性是評鑒通過與否的重中之重。在培訓上通過院、部、科三級分層次培訓，印制JCI應知應會人手一冊，編制部門JCI手冊，JCI功能小組現場指導訪談，網絡學習，專場教戰問答等多種方式，使員工理解制度、流程，熟悉質量改進的方法及追蹤法（Tracer），參與制度建設的同時提高現場迎檢的能力。

2.5.2品管中心組織JCI功能小組、職能部門定期做臨床追蹤，評估編制的制度與流程在臨床推進是否順利，針對相互沖突的部分進行調整與改進。檢查是發現問題的手段也是提供教育的途徑，經過反復的Tracer，層層檢查、不斷提醒，全面推進，使員工對JCI的標準與制度/流程的認識不斷深化并能主動遵守并執行。因此JCI評鑒準備過程中，醫院要重視這種不斷的自我評估，方能持續有效地進行監控與改進，以符合JCI標準，并保持評鑒前4個月穩定的追溯期。

2.5.3在正式評鑒前2個月，我們請外部的專家進行了2次模擬評鑒，從接待到簡報介紹、每日評鑒與反饋，期間完全依照JCI正式評鑒的流程與標準進行。模擬評鑒使員工更貼近正式評鑒的感受，尤其是在現場應對方面積累了寶貴的經驗，對正式評鑒做了大量的前置磨合工作，為順利通過評鑒起到畫龍點睛的作用。

3 正式迎檢階段

3.1在院長掛帥下建立戰情中心，下轄接待組、陪檢組、文件組、支持組等，由熟悉全院運作情況的人員擔任具體協調工作，全面接手正式評鑒的組織與實施。

3.2提早掌握委員的個人信息包括：專長、背景、生活習慣、飲食要求，宗教信仰等，做好充分準備，提供超期望值的服務，也是我們順利通過評鑒的重要經驗。如醫療委員是一名伊斯蘭教徒，依據其生活習性，我們在其入住的酒店房間內安排了禮拜用品和古蘭經，并提供清真飲食，給這位評鑒委員留下了深刻的印象，深受感動。

3.3建立了全院QQ群，將相關信息及時在QQ群中發送，增進了全院人員的有效溝通又大大提高了工作效率。

3.4編制JCI現場教戰手冊在評鑒前下發，列出現場迎檢相關注意事項并統一常見問題回答方法。

4 體會

通過實施JCI認證，能促進醫療質量管理與安全的改進，從而提高醫院的競爭力，其評鑒體系作為一種科學的醫療機構質量評價體系已成為世界各國醫療機構走向國際市場、參與國際競爭的通行證。目前我國的等級醫院評鑒也越來越多地參考了JCI評鑒標準。在我院JCI評鑒準備過程中，建立基于JCI標準質量管理體系，全員參與，既包括制度的推進過程，也包括員工自覺行為和以此為基礎的習慣沉淀過程，執行制度/流程是重點也是難點，需要全員參與并持續一致地執行，在執行過程中，不斷發現并持續改進。在正式評鑒前細致深入的準備，成立專門的機構負責組織迎檢工作，培訓現場應對技巧，全院有效溝通。毋庸置疑，JCI評鑒是醫院通過外部工具達到自我提升的有效途徑，如何真正掌握JCI標準的內涵與核心，持續有效地維持并改進才是最重要的。

參考文獻：

[1]李哲.JCI標準與國內醫療機構管理標準的對比與分析[J].醫學與哲學，2012 12（33）：45-46.

[2]李雪，張偉國，劉俊伶，等.JCI標準下CT檢查流程改造及其效果[J].解放軍護理雜志，2012，29（7A）：60-63.

[3]王羽，莊一強，孫陽.美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準[M].4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2012：78-82.

[4]徐幻，汪春輝，干振華，等.關于加強醫療質量評價指標管理的幾點思考[J].醫學研究生學報，2010，23（6）：640-643.編輯/王敏