骨科術后深靜脈血栓形成的護理干預

摘要：目的 探討骨科術后深靜脈血栓形成患者的有效護理。方法 回顧性分析17例骨科術后深靜脈血栓患者的臨床資料和護理方法。結果 經過綜合治療與規范護理后，15例患者臨床癥狀好轉，臨床治愈出院，1例患者因治療效果欠佳，轉院治療。結論 早期及時發現下肢深靜脈血栓的形成，采取積極有效的綜合治療與規范的護理，能大大提高患者的治愈率，減少并發癥的發生。

關鍵詞：深靜脈血栓；護理干預；骨科

靜脈血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（Deep venous thrombsis，DVT）和肺栓塞（pulmonarythromboembolism，PE）是骨科手術常見的并發癥，尤其多見于下肢手術和創傷.盡管可以導致死亡及靜脈栓塞后綜合征等嚴重后果，但由于臨床表現隱匿，VTE常易被臨床醫生所忽視，嚴重威脅患者的生命健康。手術是誘發VTE發生的一個重要原因。在各種手術中，VTE發生率最高的是全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA），全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）和髖部骨折手術，發生率達48%左右[1] 。由于DVT可引起下肢功能障礙和肺栓塞， 甚至危及生命，對術后DVT日益受到重視。而早期的診斷、及時的治療和規范的護理將明顯改善患者的預后?，F將我院2005年1月～2010年12月收治的術后DVT患者的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

本組17例患者中，年齡45～87歲。全髖置換者7例，髖部周圍骨折5例，全膝關節置換術5例。其中合并高血壓病3例，合并糖尿病2例。發病時間為術后2～20 d?；颊弑憩F為不同程度患肢腫脹、發硬、疼痛、增粗、活動后加重，偶有發熱、心率加快。血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫升高，毛細血管充盈時間延長，雙下肢相應平面的周徑相差0.5cm以上。均采用臥床休息、抬高患肢、抗感染、溶栓、改善微循環等一系列治療措施。

2 結果

患者發生下肢靜脈血栓后，經過7～20d的綜合治療與規范護理后，15例患者臨床癥狀好轉，臨床治愈出院，未發生嚴重的肺栓塞，隨訪6個月無復發；1例出院1個月死亡，原因不詳；1例患者因治療效果欠佳，轉院治療，未跟蹤隨訪。

3護理

3.1衛生宣教和心理護理 向患者解釋術后易發DVT的原因、后果及治療的重要性。告訴患者該病是由于術后臥床、制動、下肢肌肉泵功能作用消失，靜脈內血流減慢，血液粘稠度加大所引起[2]。通過針對性地應用抗炎，溶栓，改善微循環等一系列治療措施可取得十分滿意的療效，觀察患者的心理及精神狀態，主動與患者及家屬交流，緩解其恐懼、憂郁、易怒心情，有針對性進行疏導，幫助患者樹立戰勝疾病的信心和決心，使其配合治療和護理。

3.2患肢護理 急性期應絕對臥床休息，特別是發病3～4d之內和溶栓期間， 保持皮膚清潔，注意患肢保暖，對腫脹疼痛的肢體禁止按摩、擠壓及劇烈運動，以免栓子脫落，引起肺栓塞；抬高患肢，保持患肢高于心臟平面20～30cm，膝關節屈曲15°。由于患肢血液循環差，受壓后易引起褥瘡，可用厚10cm的枕墊于患肢下方[3]。期間注意觀察下肢膚色、溫度、感覺及腫脹程度，每日測量患肢不同平面的周徑，并與以前的記錄和健側周徑相比較，以判斷療效。若發現患肢腫脹，足趾皮膚顏色青紫，患者突然出現氣急、呼吸困難、胸悶、口唇紫紺，均應立即給予高濃度氧氣吸入并通知醫生處理。

3.3用藥期間的護理 所有患者均采用低分子肝素抗凝及尿激酶溶栓治療，使用尿激酶進行溶栓治療時，應現配現用，每日監測凝血酶時間（TT）、血漿纖維蛋白原含量（Fid）、血漿凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）等，應用藥物期間，應用的時間、劑量要準確，嚴格執行無菌操作。為提高藥物的濃度，多采用患肢遠端淺靜脈給藥[4]，穿刺成功后，滴注時持續在踝上加止血帶，壓力以滴入為度，使藥物向深靜脈回流，從而提高局部藥物濃度。由于患肢腫脹，靜脈暴露不清楚，這就要求我們操作熟練、穿刺成功率高，以免破壞血管。對應用抗凝藥物溶栓療法的患者應嚴密觀察全身有無出血傾向，注意觀察注射點、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血點、淤斑，有無尿血及陰道流血情況，有無黑便、咖啡性嘔吐物等消化道出血征象，并密切監測凝血功能及血小板計數，發現異常及時報告處理。

3.4恢復期護理 患者臨床癥狀好轉，經彩超檢查好轉者，可以出院，出院后可適當活動肢體，保持血液循環順暢。教會患者各種體位時患肢的姿勢，避免患肢負重。下床活動時，選用合適的醫用彈力襪或使用彈力繃帶，并教會患者正確的使用方法：注意大小合適和穿著方式；正確測量患肢的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要；確定穿著時，足趾洞在足趾平齊；每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變；不要向下翻折；脫下時間不超過30min/d；確保足趾活動自如。夜間休息時應脫下彈力襪；在家休息時，抬高患肢。告知患者要長期服用抗凝藥，不能隨便停藥，抗凝藥最好服用3～6個月，服藥期間定期檢查凝血功能，如發現皮膚黏膜有出血點或牙齦有出血現象，立即停藥，到醫院治療。注意飲食，多食清淡、易消化飲食，減少脂肪的攝入，同時戒煙、限酒 、多飲茶、少量飲酒。

4 討論

4.1病因 Virchow描述了3個與深靜脈血栓形成有關的基本因素：靜脈內膜損傷、靜脈淤滯和高凝狀態，成為公認的三要素。骨科手術的VTE發生率有其獨特的原因：①下肢關節置換術和髖部骨折手術后，由于血液中存在組織碎片、膠原、脂肪而易發生凝固；②下肢手術操作中對血管的扭曲暴力以及骨碎片對血管壁的損傷都會增加內皮細胞損傷的概率；③全膝關節置換術中使用大腿止血帶、膝關節屈曲時間過長，術后固定、活動能力下降、術后局部腫脹和活動受限都會增加靜脈瘀滯。其次，行假體置換術的患者多屬高齡，多系統、多器官的生理性退變或器質性病變，加之術前合并心腦血管疾病、糖尿病及術前存在深靜脈血栓既往史，增加了術后DVT形成的風險，由于血小板功能改變，血流變得較緩慢，纖維蛋白原受到抑制，但因纖維蛋白原含量增加，仍處于高度凝聚狀態。部分患者術后不能有效被動活動肢體及定時翻身，基本以臥床為主，且臥床時由于體位不正確，下肢受壓等均易導致血栓形成。手術創傷及靜脈穿刺可造成血液的高凝狀態，引起靜脈壁損傷，血液有形物質在血液中積聚、停滯，最后沉積于血管壁而形成血栓。

4.2早期診斷、及時治療、規范護理 下肢靜脈血栓早期診斷和及時治療對縮短療程，防止肺栓塞的發生有著重要作用。診斷主要依靠輔助檢查。靜脈造影是確定診斷的金標準，但因為屬于有創檢查，且費用高，所以不作為首選診斷方法；螺旋CT靜脈造影是近幾年應用的DVT的診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況；彩色多普勒超聲檢查的敏感性、準確性均較高，為無創檢查，是目前應用最廣，且可靠的輔助檢查方法。下肢靜脈血栓治療方法有手術、溶栓、抗凝、祛聚。目前主要多采用抗凝治療，其目的是防治血栓進一步發展以及肺動脈栓塞或慢性靜脈瓣膜關閉不全。下肢靜脈血栓病診斷一旦明確應及早治療。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現及治療的特殊性決定了護理的個性化。臨床護理過程中，應根據患者具體情況，給予適時的護理。采取積極有效的治療與護理干預，能大大提高患者的預后及以后的生活質量。

4.3預防 對DVT高危患者應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合預防措施，對高出血危險的患者應慎用藥物預防措施，以機械預防措施為主，輔以基本預防措施。①盡量縮短手術時間，術中鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細、避免靜脈內膜損傷；②術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流；③鼓勵患者盡早開始經常的足、趾主動活動，通過肌肉的主動收縮鍛煉，促進靜脈和淋巴回流，增加血流速度；多做深呼吸及有效的咳嗽動作；④術后盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。對于存有多種下肢靜脈血栓高危因素或高凝狀態的患者，最有效簡便易行的預防方法是增加活動量。不能下床者由護士或家屬被動按摩患者下肢比目魚肌和腓腸肌，鼓勵并督促患者在床上主動屈伸下肢作跖屈和背屈運動、內外翻運動及足踝的\"環轉\"運動。對于給予患者低分子肝素等藥物預防，術中止血充分的患者盡量減少使用止血藥，同時給予阿司匹林緩釋片預防性用藥。如有站立后下肢沉重、脹痛等不適，應警惕下肢深靜脈血栓的可能。一旦發生下肢深靜脈血栓，應及早采取常規的溶栓或抗凝治療，最大程度上恢復患者肢體功能，提高患者生活質量。

總之，下肢靜脈血栓是常見的周圍血管病，血栓及其血栓后綜合征常常嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命。早期及時發現下肢深靜脈血栓的形成，采取積極有效的綜合治療與規范的護理干預，能大大提高患者的治愈率，減少并發癥的發生，明顯改善患者的預后。

參考文獻：

[1]張強.外科手術后下肢深靜脈血栓的預防與治療[J].中國實用外科雜志，2001 21：263-265.

[2]王樂民.術后深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治[J].中華骨科雜志，2005，25（7）：418.

[3]黃紅建，下肢深靜脈栓塞的預防和護理[J].護理學雜志，2002，17（5）：400.

[4]廖桂紅，劉立森.治療下肢深靜脈血栓形成的護理研究[J].中國實用護理雜志，2002，18（8）：3.

編輯/成森