肘關節恐怖三聯征的治療分析

摘要：本文首先闡述了肘關節恐怖三聯征的病因和發病機制，繼而對肘關節恐怖三聯征的治療和未來的展望做出了具體分析，指出了治療肘關節恐怖三聯征的主要方法是施行手術并對治療該疾病的各種手術方法做了詳細描述與討論。

關鍵詞：肘關節恐怖三聯征；機制；手術方法

肘關節后脫位合并尺骨冠突和橈骨小頭骨折，這些損傷共稱為肘關節恐怖三聯征。由Hotchkiss對其命名。這是一種相當復雜的肘關節嚴重損傷疾病，但其在臨床上比較少見。其原因可能是損傷后肘關節穩定結構遭到嚴重破壞，因此易引起肘部關節不穩定、肘關節僵硬及關節炎等并發癥。預后較差，處理不當會給患者日常生活和工作帶來極大壓力與影響，其治療手段目前尚存在爭議?，F對肘關節恐怖三聯征的治療進展作綜述。

1 損傷機制

肘關節恐怖三聯征，是上肢伸展位時跌倒所導致高能量的損傷。曾經被認為是后外側旋轉損傷機制[1]：身體跌倒時產生伴外翻和后外側方向的旋轉的力，經杠桿作用肱骨滑車被\"撬出\"尺骨滑車凹造成的一種肘關節后的脫位疾病。在這一過程中，不同程度的力會造成不同程度的損傷，輕微的力導致肘關節后的脫位，伴外側的副韌帶及前后關節囊被撕裂。中等暴力會導致肘關節的后脫位，及任意一種種類的橈骨頭骨折。嚴重暴力將導致肘關節骨折脫位合并尺骨冠突和橈骨頭骨折，就是肘關節恐怖三聯征。但有些研究人員經過研究發現：前臂旋前狀態時可造成一定程度的肘關節恐怖三聯征損傷，而前臂旋后狀態大多數情況下僅引起單純肘關節脫位[2]。因此，他們認為除了后外側旋轉損傷機制，肘關節恐怖三聯征也可由前臂旋前狀態時軸向暴力造成?，F今，對于肘關節恐怖三聯征的損傷機制尚未完全明確，仍需進一步研究。

2 治療方法

2.1保守治療 大多數肘關節恐怖三聯征均需手術治療，以免肘關節僵硬。但有報道稱在某些情況下保守治療也能起到一定的療效，如肘關節關節面對合情況良好、橈骨頭及冠突的骨折的骨折塊相對較小、閉合復位后的骨折移位不明顯或在肘關節活動過程中出現無機械性阻擋等情況。

2.2手術治療

2.2.1手術進入路徑 根據骨折類型可選擇的途徑有外側入路、后側入路、內外側聯合入路及前側聯合外側入路，選擇原則是盡可能的避免組織結構的損傷。這些入路各有各的優缺點，手術時應根據實際情況選擇適合的入路：如肘關節外側入路便于處理橈骨頭及肘外側副韌帶，但不易顯示尺骨冠突；肘關節的后側入路不增加內側的切口，皮且神經損傷的風險較低且切口較隱蔽，但增加了血腫發生率及術后皮瓣壞死風險；肘關節前側入路是進入冠突最直接入路，但術中需注意辨別和保護前臂內側皮神經及肱二頭肌、肱肌之間的前臂外側皮神經。

2.2.2冠突骨折處理 對于大小不一的冠突骨折，應采取不同的處理方法：對小的冠突尖部骨塊，不能固定時可將骨塊摘除，縫合固定前關節囊，而能固定時用不收縫線將冠突骨折塊及前關節囊經尺骨骨洞縫合固定于尺骨背側或用縫合錨釘固定[3]。對中等大小的部分可用拉力螺釘進行固定。較大部分可用微型鋼板進行固定。對于粉碎性骨折，由于不能重建骨折的冠突，可切除橈骨頭并采用自體的髂骨等植骨塊進行移植重建。

2.2.3橈骨頭處理 由于伴肘關節后脫位，肘關節恐怖三聯征中的橈骨頭骨折為MasonⅣ型骨折，如果橈骨頭骨折塊數量較少在3塊或3塊以內，則內固定能取得較好效果可采用螺釘或鋼板固定。如果橈骨頭骨折塊數量較多在3塊以上時，則選擇橈骨頭的假體置換術。其治療原則是在較輕情況下盡可能修復橈骨頭以使其結構和功能恢復。

2.2.4韌帶的修復 以往認為，肘關節恐怖三聯征患者可經過某些治療就獲得好的療效，例：經修復或橈骨頭置換術；固定冠突骨折；修復外側副韌帶后。而不進行修復內側。但某些研究人員經這種方法治療患者后發現扔有未全治愈且再度復發者。在肘關節后外側旋轉損傷機制中，肘關節周圍組織的損害是從肘關節外側副韌帶向內側逐漸發展。順序是尺骨外側副韌帶斷裂；前側及后側關節囊撕裂；肘關節內側副韌帶斷裂。而Fitzpatrick等研究發現，肘關節在軸向暴力作用時，尺骨的內外旋決定了損傷的是哪側。肘關節脫位時，關節周圍組織的破壞既可從外向內發展又可從內向外發展，由此推測肘關節恐怖三聯征時外側副韌帶和內側副韌帶均可被損傷。臨床可以通過癥狀、體征及MRI等輔助檢查判斷發生損傷時的尺骨旋轉狀態，從而確定受損側面以及受損程度，進而判斷是否需行韌帶修復及需要對哪一側軟組織進行修復。對不同類型的骨折脫位及軟組織損傷的患者應進行個體化治療，而不是進行常規韌帶修復。

2.2.5外固定架使用 手術后需要根據肘關節的不同穩定程度決定是否對其使用外固定架。目的是在保護韌帶的情況下減輕關節表面的過度摩擦，防止關節的異?；顒?，保護新形成的關節表面。但這種方法可引起多種炎性或血管損傷并發癥。為了最大程度的減小運動阻力、避免固定針松動，外固定架的中心必須與肘關節旋轉中心相互重合。

3 結語

綜上所述，肘關節恐怖三聯征盡管少見但其嚴重程度不容忽視。該疾病保守療法較手術療法效果較差，最宜行手術治療該疾病。選擇入路在手術治療中起重要作用。手術需固定的組織既要考慮到軟組織的因素又要考慮骨折的復位。在手術中應保證肘關節穩定性，這是手術成功與否及患者是否能進行術后功能鍛煉的重要指標。臨床中恐怖三聯征的發病機制、治療方法、切口選擇及術后康復方法仍需進一步實踐與研究。

參考文獻：

[1]馬寧，于濤，袁鋒.肘關節恐怖三聯征的治療進展[J].中國修復重建外科雜志，2013，04：496-499.

[2]夏志鋒，白金廣，黃潤堂.肘關節恐怖三聯征的治療策略[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，09：848-849.

[3]孫輝，仲飆，羅從風.肘關節\"恐怖三聯征\"診斷及治療[J].國際骨科學雜志，2008，04：223-226+252.編輯/哈濤