肺部感染未愈致全麻手術中氣道壓顯著增高1例

1 一般資料

患者，女，30歲，65kg，160cm，既往身體健康，無外傷手術史，無食物、藥物等過敏史，無支氣管哮喘等呼吸系統疾病史，ASA1～2級。因結石性膽囊炎擬急診行腹腔鏡下膽囊切除術。患者入院前1w曾因感冒咳嗽在院外治療，具體用藥情況不詳，自訴已經治愈。術前檢查：體溫37.0℃，心率76次/min，呼吸20次/min，血壓130/75mmHg。血常規：白細胞8.8×109，中性粒86%。X線胸片提示雙肺紋理稍增粗，聽診雙肺未聞及干濕羅音，其余肝、腎功、電解質等檢查未發現明顯異常。術前常規阿托品0.5mg+魯米那0.1肌肉注射。入室后多參數心電監護儀常規監測并做好記錄：血壓130/80mmHg、心率78次/min、呼吸18次/min，血氧飽和度100%，體溫36.8℃。全麻誘導：咪達唑侖2mg，舒芬太尼20μg，維庫溴銨8mg，丙泊酚130mg按常規給藥順序緩慢靜脈推注，經口順利插入6.5氣管導管，聽診雙肺呼吸音清晰、對稱，調整氣管導管插入深度合適后置入牙墊并固定。接麻醉呼吸機選擇容量模式機控呼吸，設置呼吸頻率12次/min，潮氣量500ml，吸呼比為1：1.5。麻醉維持：舒芬太尼20μg+丙泊酚400mg/h泵注，切皮前舒芬太尼10μg，維庫溴銨6mg靜脈推注。設置人工氣腹二氧化碳充氣壓力上限12mmHg。調整手術床頭高20°、左傾15°。建立人工氣腹后再次檢查牙墊、氣管導管位置，聽診雙肺呼吸音清晰、對稱。再次調整好麻醉呼吸機參數，適當加深麻醉深度，維持生命體征平穩。手術開始后不久，麻醉呼吸機氣道壓報警，氣道壓突然開始增高，最高40cmH2O，同時血氧飽和度開始持續下降，最低時低于80%，心率100次/min。呼吸末二氧化碳值升高，最高達50mmHg。改為手控呼吸后感覺氣道阻力很大，檢查氣管導管和連接管路等部件沒發現堵塞或打折，聽診右肺多處哮鳴音，左肺少許哮鳴音，立即通知手術醫師暫停手術，取出腹腔鏡器械，停二氧化碳氣腹機，排出腹腔內二氧化碳。氣道阻力仍大，血氧飽和度仍低于90%，立即予地塞米松10mg靜脈推注，氨茶堿0.25g+100ml生理鹽水靜脈滴注，甲強龍80mg緩慢靜脈推注，數分鐘后氣道壓下降至25cmH2O以下，血氧飽和度上升至95%以，呼吸末二氧化碳值低于35mmHg，雙肺哮鳴音明顯減少，心率90次/min，血壓140/80mmHg。繼續手術；調低二氧化碳氣腹充氣壓力，設置上限值為10mmHg，設置呼吸頻率15次/min，設置潮氣量400ml，手術中氣道壓維持20～25cmH2O，血氧飽和度95%～99%，呼吸末二氧化碳值34mmHg～35mmHg。手術過程順利。術畢，關閉二氧化碳氣腹，縫合腹壁創口，停麻醉藥。氣道壓20cmH2O，血氧飽和度99%，呼吸末二氧化碳值34mmHg，血壓130/80mmHg，心率75次/min，聽診雙肺無明顯哮鳴音。麻醉和手術歷時60min，共計靜脈輸入復方氯化鈉600ml，羥乙基淀粉500ml；尿量250ml，出血30ml。自主呼吸恢復后，經脫氧實驗，吸盡口腔分泌物，順利拔出氣管導管。監護觀察生命體征非常平穩后，平安返回病房。手術后6h隨訪，一般情況良好，雙肺呼吸音清晰，血壓120/75mmHg，心率72次/min，呼吸18次/min，血氧飽和度99%，無胸痛、咳嗽、呼吸困難等不適，對手術中情況無記憶。數天后，痊愈出院。

2 討論

本例全麻腹腔鏡下膽囊切除術患者手術前各項檢查和生命體征均提示基本正常，無全麻絕對禁忌癥，無支氣管哮喘等呼吸系統疾病史，全麻誘導和插管也順利；手術開始后不久就出現了氣道壓突然增高，并呈現進行性加重，伴有血氧飽和度下降及呼吸末二氧化碳值增高；經過積極有效的搶救處理，各項生命體征趨于平穩，手術得以繼續進行，并最終順利完成手術，平安返回病房，痊愈出院。全麻手術中氣道壓突然增高，來勢兇猛，如果發現處理不及時，可致嚴重缺氧和二氧化碳蓄積，甚至危及生命[1]。引起全麻手術中氣道壓增高可能有以下幾個方面的原因[2]：①氣管內分泌物如痰液等堵塞；②氣管導管插入過深或連接管路部分彎曲、打折；③人工氣腹、側臥位、慢阻肺、肺不張、支氣管痙攣等；④麻醉變淺、肌松劑過效等。本例患者，術前1w曾經有感冒，咳嗽病史，治療用藥情況不系統，不確切，手術前雖然已經無咳嗽等癥狀，但X線胸片顯示雙肺紋理增粗，白細胞8.8×109，中性粒86%，可能有未徹底治愈的呼吸道炎癥。呼吸道有炎癥存在時迷走神經張力增高，支氣管平滑肌處于應激狀態，稍經激惹即可出現支氣管痙攣[3]。氣管插管或氣管導管充氣套囊刺激可以引發支氣管痙攣，人工氣腹及手術操作也可引起迷走神經興奮引發支氣管急性痙攣。本例患者在感冒未徹底痊愈時急診在全麻下做腹腔鏡下膽囊切除手術，引發了支氣管急性痙攣，術中出現氣道壓突然的明顯持續增高，后立即進行了積極有效的處理，沒有造成嚴重后果，手術得以順利完成，患者平安返回病房。

3 教訓

對既往呼吸道有炎癥存在或者炎癥未治愈的患者，應積極治療呼吸道炎癥，待炎癥控制好后再安排擇期全麻手術，必要時術前緊急使用抗生素或激素；必須行急診手術時，麻醉手術中盡量減少呼吸道的刺激，避免使用可致支氣管痙攣的藥物，并減少氣管插管的刺激，把握好導管插入深度，不過深也不過淺，氣管導管充氣套囊可以涂以潤滑止痛膏，套囊充氣要適中，以減少套囊對氣管的刺激。插管前咽喉部可以噴入沙丁胺醇等支氣管解痙劑或者利多卡因做表麻。二氧化碳氣腹充氣壓適當降低，并提醒手術醫師手術操作時切勿粗暴，注意控制氣腹壓的波動，為全麻手術患者營造一個平穩舒適的機械通氣環境。

參考文獻：

[1]王春寶，楊敏，熊劍飛，等.機械通氣中氣道壓力增高的原因與防治[J].臨床肺科雜志，2006，11（3）：322-323.

[2]吳碩雄，胡毅平，過偉，等.圍全麻期11例氣道阻力增高的臨床分析[J].實用醫學雜志，2007，23（1）：92-93.

[3]陳世彪，彭清華，趙為祿.麻醉過程中支氣管痙攣的處理[J].江西醫學院學報，2001，41（6）：115-116.編輯/成森