外傷后髖關(guān)節(jié)陳舊性后脫位手術(shù)治療效果分析

摘要：目的 觀察外傷后髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位的手術(shù)治療效果。方法 回顧性分析我院12例外傷后髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療資料，總結(jié)臨床手術(shù)治療的方法和效果。結(jié)果 本組患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，整體恢復(fù)效果較為理想，患者對(duì)治療的效果也較為滿意，無(wú)再脫位及股骨頭缺血性壞死病例，頭臼間隙與健側(cè)相比無(wú)顯著差異，無(wú)髖痛及跛行，勞作能力基本恢復(fù)至傷前水平，髖關(guān)節(jié)屈伸功能無(wú)明顯異常。結(jié)論 在外傷后髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位患者的治療中，正確的手術(shù)治療方法可以有效的提高患者的治療效果。

關(guān)鍵詞：外傷后；髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位；手術(shù)治療；效果分析

1 資料與方法

1.1一般資料 本組12例，均為男性；年齡18～47歲，平均31.3歲；跌傷11例，車禍傷1例；創(chuàng)傷至就診時(shí)間2.5～7個(gè)月，平均4.8月；脫位后股骨頭上移6～9.8 cm，平均8.7 cm；其中合并髖臼上緣不同程度骨折2例，其余未發(fā)現(xiàn)合并傷并存。

1.2方法 ①術(shù)前常規(guī)行股骨髁上牽引：牽引重量為10～18kg，牽引術(shù)中根據(jù)股骨頭下移情況酌情變更牽引重量，并嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈及神經(jīng)功能狀況。牽引時(shí)間3～4w，若牽引2w后脫位之股骨頭下移不滿意而內(nèi)收肌仍表現(xiàn)為緊張者，可于恥骨結(jié)節(jié)處切斷內(nèi)收肌肌腱。待患側(cè)股骨頭下移較健側(cè)稍低并經(jīng)X線攝片證實(shí)股骨頭低于髖臼下緣水平時(shí)為其手術(shù)復(fù)位時(shí)機(jī)[1]；②手術(shù)軟組織松解與股骨頭復(fù)位：本組全部采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切口起自患側(cè)髂后上棘外下方4～5cm處，沿臀大肌纖維方向行走至大轉(zhuǎn)子后上方后再向大轉(zhuǎn)子后外下方延長(zhǎng)5 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，沿肌纖維方向分開(kāi)臀大肌，臀大肌髂脛束附著部向下切開(kāi)6～7 cm，牽開(kāi)臀大肌后顯露出臀大肌深部組織，仔細(xì)分離保護(hù)自梨狀肌上下方穿出的重要血管和神經(jīng)，內(nèi)旋大腿后將孖上下肌及閉孔內(nèi)肌于大轉(zhuǎn)子部切斷牽向內(nèi)側(cè)，向上方拉開(kāi)梨狀肌，暴露髖關(guān)節(jié)的后部，內(nèi)旋大腿即可觸及脫出的股骨頭，剝離分解其周圍粘連，切除股骨頭外囊的瘢痕組織后顯露出股骨頭，繼續(xù)清除股骨頸周圍瘢痕組織及增厚的關(guān)節(jié)囊使其充分松解，然后確定髖臼位置并清除臼內(nèi)充填的瘢痕及肉芽組織和斷殘的股骨頭韌帶。術(shù)中務(wù)必注意頭臼關(guān)節(jié)面軟骨的保護(hù)，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的髖臼上緣骨折應(yīng)將其游離的骨塊找出，清理后螺絲針原位固定。最后在無(wú)張力情況下?tīng)恳诡^臼靠攏，屈髖內(nèi)旋伸腿將股骨頭復(fù)回臼窩，若復(fù)位稍困難者可予紗條保護(hù)關(guān)節(jié)面軟骨后以骨挺撬撥復(fù)位。適當(dāng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)了解其復(fù)位和關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，將下肢外展外旋位用斯氏針1枚經(jīng)皮穿針由大轉(zhuǎn)子經(jīng)股骨頸和頭部固定于髖臼。沖洗傷口，逐一縫合關(guān)閉創(chuàng)口術(shù)畢。術(shù)后輔助髖人字石膏前托外固定后送回病房[2]；③術(shù)后處理：術(shù)后2～3w去除外固定石膏前托，拔除內(nèi)固定鋼針后，患肢外展約30°，行皮膚平衡牽引4w，牽引重量5kg。此時(shí)令其練習(xí)起坐，屈伸髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后2月雙拐保護(hù)下逐步分力負(fù)重練習(xí)，3個(gè)月經(jīng)X線復(fù)查無(wú)股骨頭缺血壞死后棄拐行走至逐步遞式負(fù)重。并于6～l2個(gè)月隨診X線復(fù)查。

1.3治療結(jié)果 本組經(jīng)9個(gè)月～7.8年隨訪，無(wú)再脫位及股骨頭缺血性壞死病例，頭臼間隙與健側(cè)相比無(wú)顯著差異，無(wú)髖痛及跛行，勞作能力基本恢復(fù)至傷前水平，髖關(guān)節(jié)屈伸功能無(wú)明顯異常。

2 討論

術(shù)后早期起坐屈伸髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)是髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵手術(shù)恢復(fù)正常的頭臼解剖關(guān)系是獲得優(yōu)良功能康復(fù)的基礎(chǔ)，但關(guān)節(jié)功能的完全康復(fù)還必須依賴盡可能早的髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉，然而，這一原則又于術(shù)后為穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)及預(yù)防術(shù)后早期的再脫而采用的鋼針固定和石膏固定相矛盾。我們?cè)谛g(shù)后2～3w去除限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的因素后行下肢外展皮膚平衡牽引，期間讓傷患練習(xí)起坐用手觸摸小腿，以此達(dá)到恢復(fù)髖關(guān)節(jié)屈伸功能的目的。去除牽引后，于床上不負(fù)重情況下活動(dòng)下肢各關(guān)節(jié)[3]。實(shí)踐證明這種漸近性的科學(xué)合理的關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，對(duì)防止關(guān)節(jié)僵硬及維護(hù)手術(shù)復(fù)位成果，促進(jìn)患肢功能和勞動(dòng)力的康復(fù)具有積極的作用。

有學(xué)者認(rèn)為盡管術(shù)前將頭牽至髖臼水平以下，但術(shù)后待麻醉消失，原始攣縮軟組織回縮張力又會(huì)增加，逐漸使頭臼間的壓力處于高壓狀態(tài)。故作者認(rèn)為術(shù)前牽引必須有效而充分，術(shù)后內(nèi)外固定時(shí)不宜過(guò)長(zhǎng)、且術(shù)后繼續(xù)給以一定重量的皮膚牽引是必要的，牽引時(shí)間的長(zhǎng)短與重量依據(jù)患者年齡、身體狀況、術(shù)前牽引是否充分及軟組織攣縮程度而定。

陳舊性髖關(guān)節(jié)后脫位治療注意事項(xiàng)：①術(shù)前應(yīng)將頭牽至髖臼水平以下，牽引或術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)收肌張力較高時(shí)可于恥骨結(jié)節(jié)處小切口作內(nèi)收肌腱切斷；②牽引中務(wù)必高度注意有無(wú)血管神經(jīng)癥狀，以免牽引重量過(guò)大而造成牽拉傷；③術(shù)中務(wù)求髖臼及其下方充填組織的清理徹底，同時(shí)以鋼針將頭固定于髖臼和術(shù)后輔助性髖人字石膏前托外固定，能避免術(shù)后搬運(yùn)和不適當(dāng)?shù)膩y動(dòng)可能出現(xiàn)的再脫位；④術(shù)后2～3w去除內(nèi)外固定，外展中立位平衡皮膚牽引有利于避免術(shù)后因肌肉回縮造成頭臼之間的壓力增加，從而預(yù)防股骨頭無(wú)菌性壞死；⑤動(dòng)靜結(jié)合，適時(shí)早期髖關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)是促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)的關(guān)鍵；⑥術(shù)后0.5～1年應(yīng)避免超負(fù)荷負(fù)重和遠(yuǎn)距離長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重行走，定期隨防，嚴(yán)防頭壞死；⑦若遇頭上移過(guò)高，時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是軟組織高度攣縮，或未將頭牽至髖臼水平以下時(shí)已出現(xiàn)血管神經(jīng)癥狀或體征者宜改用粗隆下截骨治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳展鵬，白波，陳明.髖關(guān)節(jié)骨折脫位并坐骨神經(jīng)損傷患者的手術(shù)治療研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，8（08）：46-48.

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