老年人群合并重癥感染患者應用萬古霉素的療效及安全性評估

摘要：目的 探析萬古霉素治療老年重癥感染患者的臨床效果和安全性。方法 回顧性我院2009年1月～2013年1月60例老年重癥感染且使用萬古霉素治療的患者的臨床資料，分析治療有效率、細菌清除率和不良反應等。結果 使用萬古霉素治療總有效率為85.0%，細菌清除率是98%，總不良反應率為8.3%，治療前后腎功能變化不顯著（P>0.05），其中18例測量CCr且調整劑量者治療前后腎功能變化也不顯著（P>0.05）。結論 萬古霉素治療老年重癥感染患者，療效確切，毒副反應少，但應嚴格監視患者腎功能，值得臨床推廣。

關鍵詞：老年；萬古霉素；重癥感染；療效；不良反應

老年人多合并多種內科基礎疾病，身體機能下降，合并重癥感染者容易并發其它功能衰退[1]，選擇合適的抗生素至關重要。目前，萬古霉素是治療腸球菌嚴重感染和MRSA的首選藥物[2]，但其不良反應明顯，可能發生耳毒性和腎毒性[3]，因此其在老年重癥感染患者中的應用有待探討。我院回顧性分析60例使用萬古霉素治療的老年重癥感染患者的臨床資料，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年1月～2013年1月收治的60例老年重癥感染患者，來自呼吸科、老年病科等。男性患者32例（53.3%），女性28例（46.7%），年齡66～92歲，平均年齡（72.7±4.5）歲。入選標準：對萬古霉素敏感者；對β-內酰胺抑制劑耐藥者；疑是G+球菌感染的經驗用藥者。排除標準：慢性腎功能不全者。入選患者中35例慢阻肺急性期患者，22例院內獲得性肺炎患者和3例阻塞性炎癥合并肺癌患者。

1.2方法 將1g萬古霉素溶于5%葡萄糖注射液或生理鹽水200ml中，所有患者靜滴2次/d。用藥前后，對患者的血尿常規、血肌酐（SCr）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）和肝功能等進行檢查。用藥后第7d和14d測量萬古霉素血藥濃度。其中18例患者用藥前按照Cockeroft-Gault公式測算肌酐清除率（CCr），對潛在腎功能不全者適當調整劑量，延長療程。

1.3藥物 萬古霉素（穩可信，批號：H20074018，廠家：禮來）。

1.4判斷和評估標準 療效根據1993年抗菌藥物臨床研究指導原則進行評估，按照患者體征、癥狀、細菌學檢查、實驗室檢查等綜合數據確定療效，分為無效、進步、顯效和痊愈；有效率是顯效和痊愈患者的百分比。細菌清除率采用痰培養法評價。

1.5統計學處理分析 采用SPSS17.0軟件系統分析所有數據，治療前后比較采用t檢驗， P<0.05則具有統計學差異。

2 結果

2.1有效率分析 經萬古霉素治療，無效2例，進步7例，顯效16例，痊愈35例，總有效率為85.0%。其中2例患者死亡，死亡原因系阻塞性肺炎合并肺癌晚期，慢阻肺急性發作合并冠心病、高血壓和2型糖尿病，多器官功能衰竭。

2.2致病菌和細菌清除率分析 治療前培養基陽性反應者50例，共5種致病菌，感染MRSA者22例，感染MRSE者18例，感染MRSH者9例，感染屎腸球菌和糞腸球菌者分別為5例和6例，細菌總清除率高達98%，其中完全清除37例，轉歸為其它細菌者12例。

2.3安全性分析 患者總不良反應率是8.3%，皮疹1例，一過性聽力下降1例，急性腎功能不全3例，其中1例發生于用藥后的第2d，2例發生于用藥后5～6d，調整劑量后腎功能均自行恢復。治療前后腎功能變化不顯著（P>0.05），見表1。其中18例測量CCr且調整劑量者治療前后腎功能變化也不顯著（P>0.05），見表2。

3 討論

萬古霉素是一種萬古霉素類抗生素，其抗菌作用較強，通常在使用其它抗生素沒有效果時使用，是所謂的的最后的一線藥物[4]。該藥物能夠干擾患者細菌細胞壁的關鍵組分，進而影響細胞壁的合成，最終抑制細菌的生長和繁殖[5]。萬古霉素主要用于以下四方面的治療：①耐藥菌感染[6]；②對難辨梭菌耐藥的偽膜性結腸炎；③腸道炎癥，結腸炎；④內置導管的預防性感染[7]。且對MRSA、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌抗菌作用很強[8]，對白喉桿菌、炭疽桿菌等效果也很好[9]。但是，該類藥物有明顯地耳毒性、腎毒性不良反應，據報道，萬古霉素的腎毒性發生率約為5%。腎毒性可能與萬古霉素的劑量相關，有研究認為，萬古霉素的血清半衰期和患者腎功能密切相關，在正常成人中的半衰期是6h，但在腎功能不全患者的體內該半衰期顯著延長，約為7.5h。而對于老年患者，其腎血流量低至年輕人的40%～50%，濾過率幾乎下降一半，盡管血肌酐仍處于正常值的上限，但CCr已經明顯低于正常值，表明腎功能已經受到影響，若患者合并高血壓、冠心病或糖尿病等內科基礎疾病，腎功能更會明顯受損。因此，用藥前可以根據CCr計算并調整用藥劑量，適當調整用量或延長用藥間期。再者，萬古霉素的腎毒性具有可逆性，若患者已有急慢性腎功能不全或腎病，可權衡利弊使用該藥，使用時，嚴格掌握應用劑量和用藥時間，對此過程嚴密監察。

本研究嚴格篩選患者，入組60例老年合并重癥感染者，使用萬古霉素后，總有效率高達85.0%，細菌總清除率高達98%，對糞腸球菌、屎腸球菌、MRSA、MRSH和MRSE等菌群均有顯著效果。總不良反應發生率率是8.3%，其中急性腎功能不全3例，約為5%，與已往報道相符。其中1例發生于用藥后的第2d，2例發生于用藥后5～6d，調整劑量后腎功能均自行恢復，說明該腎毒性確實與萬古霉素的應用相關，且是可逆的，調整劑量后有所改善。此外，根據各項腎功能評價指標，所有患者治療前后腎功能變化均不顯著（P>0.05），其中18例測量CCr且調整劑量者治療前后腎功能變化也不顯著（P>0.05），可見，只要嚴格監控患者腎功能，調整劑量，可以大大地減少腎毒性發生的概率。

綜上所述，老年合并重癥感染的患者應用萬古霉素治療療效確切，不良反應少。但使用時，應加強預防和監測患者的腎功能，用藥前可按照Cockeroft-Gault公式測算患者的CCr，判斷腎功能情況，依此調整用藥量或用藥間隔，監測患者血藥濃度，保證萬古霉素的有效性和減少不良反應。

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編輯/哈濤